解開無精子癥的心靈密碼

2020-06-10 19:26

來源：澎湃新聞·澎湃號·湃客

原創劉奇才等檢驗醫學網

作者：劉奇才1 郭玉佳1 周輝良1 李曲文2

單位：1-福建醫科大學附屬第一醫院生殖中心 2-福建省疾病預防控制中心

一個男人擁有多少精子資產

正常男性一次射精，精液中所含的精子數量大約在4000萬到6億之間，平均大約為1.5億，成年人每克睪丸組織在每秒鐘可以產生300到600個精子，每天兩側睪丸可產生上億個精子。可是有時我們在臨床中發現有個別男性精液中竟連一條精子都找不到。據流行病學調查，正常男性人群患無精癥概率約1-2%，在不育男性人群中，無精癥的發生率為15～20%。

無精子癥

無精子

無精子癥是指連續3次取精，將射出的精液離心沉淀后顯微鏡檢查均未發現精子。請注意一下定義中僅指射出的精液里面沒有精子，這并不代表精子產生的場所—睪丸及輸精管道沒有精子。

無精子癥的診斷必須有≥2次精液標本，相隔2周以上，精液離心前后均未發現精子。無精子癥并非指睪丸內沒有精子產生，而是強調精液中沒有精子。

無精子癥的困惑——在茫茫的生精沙漠中，探尋有生精活性的“綠洲”。

精子的生成周期大約需要74天左右。從精原細胞、初級精母細胞、次級精母細胞、精子細胞到成熟精子，共分為5個階段。任何一個環節出現問題，都會影響精子的發育。

堵在路上了

睪丸產生的精子要經過漫長的路途才能最終被陰莖射出，期間任何一處的道路阻塞都可導致精液中無精子。臨床可通過藥物或者手術疏通輸精管。

指揮部癱瘓了

睪丸生產精子的過程受到大腦的精密調控，如果“指揮部”不能有效傳達生精信號，睪丸就難以產生精子。通過補充外源性的生精信號進行臨床治療。

工廠罷工了

數量充足、功能完備的生精細胞是精子出產的源泉，Y染色體微缺失、腮腺炎后睪丸炎、隱睪、克氏征（47XXY）、睪丸發育不良等疾病可導致生精細胞的數量大幅減少或功能異常，即使睪丸內仍可能剩余微量的正常生精組織，要在精液中找到它們所生產的幾條精子也好比大海撈針那樣困難。

山窮水復疑無路柳暗花明又一“春”——無精子癥常見的遺傳基因異常。

1、常見的是Klinefelter綜合征，也稱克氏綜合征，常見核型為47，XXY，占80% ～85%，嵌合體(47，XXY/46，XY)約占15%，其余為48，XXXY、49，XXXXY等核型。臨床特征表現為小睪丸和無精癥，少數患者可表現為嚴重少精癥。

2、Y染色體AZF區的缺失的患者：AZF基因（azoos permia fact or，AZF ），定位于染色體 Yq11。AZF區分為a,b,c三個區域，其中a或b區的缺失表現為完全性無精子，而c區缺失患者睪丸可產生少量精子；Y染色體微缺失根據在Y染色體的位置，進一步分為Y染色體近段、中段和遠段，分別稱為AZFa、AZFb和AZFc缺失，是男性不育癥中居于第二位的遺傳異常。

2.1.AZFa，AZFb和AZFc區域全部缺失患者，100%表現為無精子癥；

2.2.AZFb區完全缺失或AZFb和AZFc兩區同時缺失的患者96%表現為無精子癥，4%表現為嚴重少精子癥；AZFa 區缺失患者臨床表現也是100%為無精子癥；這幾類患者不建議做睪丸穿刺或者顯微切開取精術，因為獲取精子的機會很小；

2.3.AZFc 缺失是臨床最為常見的缺失類型，占所有缺失類型的90%，AZFc缺失的臨床和睪丸組織學表型多種多樣，多數病人睪丸內尚有局灶性的精子發生，臨床可表現為嚴重少精癥或無精癥，無精子癥的AZFc缺失的患者大約50%可通過睪丸外科取精法獲得精子。雖然AZFc 缺失的患者可以通過試管嬰兒生育子代，但生育的男孩會100%遺傳。

3、先天性性腺功能減退的患者：表現為FSH, LH, T均顯著降低，無精子發生成熟。可通過一定的臨床藥物激素調節，促進生精。

無精癥的“取精之路”——如何“無中生有”?

現代醫學的發展已經使得很多無精癥患者成功“取精”，生育自己的后代。

第一，對于梗阻性無精癥患者患者來說，部分患者可以通過輸精管復通術、附睪-輸精管吻合術、射精管囊腫切開術等恢復輸精道的通暢性，從而有機會恢復正常的自然生育能力；而輸精管缺如以及其它不能通過外科手術復通的患者需要通過睪丸/附睪穿刺取精獲取精子之后進行試管助育。

第二，對于非梗阻性無精癥患者來說，特發性低促性腺激素的患者可以補充促性腺激素激素的治療來刺激生精功能的恢復；但其它的非梗阻性無精癥患者，以前的觀點認為必須通過供精才能有生育的可能，但是隨著現代男科技術與水平的不斷發展，通過藥物的新輔助治療，以及顯微鏡下睪丸取精術的發展，很多非梗阻性無精癥患者仍然有生育自己遺傳學上孩子的可能。

如果把正常雄性睪丸比喻為出產精子的一片沃土，那非梗阻性無精子癥的睪丸，則像是貧瘠的土地，土地中原有的種子大量死亡，因而寸草不生。而顯微取精手術，就是男科醫生在高清的手術用顯微鏡下，對這片「土壤」進行翻找，尋找殘留的「種子」，也就是通過尋找殘留著生精功能的生精小管，從而找到精子。部分常規睪丸穿刺活檢找不到精子的非梗阻性無精癥患者可能通過睪丸顯微取精的方式找到睪丸內的局灶性“生精島”，獲取精子進行試管助育。