原創 小風扇 醫學界婦產科頻道

那糖皮質激素還能不能用了？

說起糖皮質激素來，大家往往會想到它的“水牛背、滿月臉”等典型的不良反應，甚至有人“談激素色變”，當醫生使用激素治療時，更是避之不及。

然而，不管人們內心有多抵觸，它仍然憑借著強大的作用，活躍在各大科室。

（圖源網絡）

當然，婦產科也不例外，尤其是在早產中的應用。考慮到很多人不是很了解，所以在進入今天的主題前，先來聽個小故事吧。

糖皮質激素在早產中的發家史

一直以來，早產是新生兒死亡的主要原因，也是5歲以下兒童死亡的第2大原因。

而導致早產兒死亡的最常見的原因是新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS），它是由于胎兒缺乏肺泡表面活性物質（PS）所引起。

因此，如果可以找到促進PS合成的藥物，那豈不是就可以救早產兒于水火之中？

終于，皇天不負有心人，在1972年，新西蘭奧克蘭大學的G. C. Liggins院士和R. N. Howie院士首次證實了產前應用糖皮質激素可促進PS的合成，減少NRDS的發生[1]。

此后，大量的循證醫學證據支持了這一觀點，還發現糖皮質激素可降低腦室周圍出血、壞死性小腸炎等疾病的發病率[1]。

從此，糖皮質激素便開啟了其在早產治療中的華麗篇章。

（圖源網絡）

產前糖皮質激素的應用時機

與此同時，各國紛紛制定早產指南并不斷更新關于產前糖皮質激素的使用，其中糖皮質激素的應用時機便成了討論的熱點。來看看指南都怎么說？

看完表格，就會發現，國內外各大指南推薦的糖皮質激素的應用時機都是＜34周，在這一時間段大家算是達成了共識。

然而，就我國來說，早產是指妊娠滿28周至不足37周間分娩者，而其中34周~36周間的分娩占早產的70%[2]。那么問題就來了，對于＞34周的早產難道不需要使用糖皮質激素嗎？

34周后要不要產前糖皮質激素？

正如我們疑問的那樣，孕34周之后是否使用產前糖皮質激素一直是個爭議。

從表中可以看到，國內外各大指南的推薦不盡相同，2017年的美國指南推薦可以用于孕周在34 0/7周到36 6/7周的孕婦，這一適應癥的擴展引起了爭議，而這主要的爭議點無非就是獲益與風險的蹺蹺板偏向哪邊。

獲益

目前大部分研究表明＞34周的早產產前使用糖皮質激素可以降低新生兒嚴重呼吸系統的并發癥（如NRDS、肺炎、新生兒暫時性呼吸急促）[1]。

風險

雖然產前糖皮質激素對于嬰兒發病率和死亡率的短期效益已被證明，但是它對于嬰兒的長期影響并不確定，尤其是對于嬰兒神經發育的影響，因為糖皮質激素可以穿過胎盤和血腦屏障，可能損害胎兒的大腦發育[6]。

根據美國指南，當有7天內早產風險時建議給予糖皮質激素，但是由于預測出生時間很困難，很多接受治療后的嬰兒未在7天內分娩，而是到足月（＞37周+0） 出生。

而對于接受糖皮質激素治療的足月兒的神經發育結果的數據仍然有限，因此急需要一些大樣本研究來幫我們闡明這一關聯。

這不，盼望著盼望著，我們想要的“大樣本”終于來了。

一筆強有力證據

前不久，著名雜志JAMA上發表了一篇大型研究，評估了產前糖皮質激素治療是否與足月出生兒童（≥37周+0）和早產兒（＜37周+0）的精神和行為障礙有關[6]。

（圖源 JAMA官網）

研究在芬蘭展開，收集了2006-2017年間的新生兒數據，對他們進行隨訪，主要看是否出現兒童精神和行為障礙。

研究共納入了670097名新生兒，其中14868名新生兒接受了糖皮質激素治療，包括足月出生6730人（45.27%），早產8138人（54.74%）；有 655229名新生兒未接受糖皮質激素治療，包括足月出生634757人（96.88%），早產20472人（3.12%）。

（圖源 文章截圖）

研究發現，相比于未接受糖皮質激素治療的新生兒，總體上接受糖皮質激素治療的新生兒的精神和行為障礙風險增加（12.01% vs 6.45%，風險比=1.33）；

在足月新生兒中，接受糖皮質激素治療的新生兒的精神和行為障礙風險顯著增加（8.89% vs 6.31%，風險比=1.47）；

在早產兒中，接受糖皮質激素治療的新生兒的精神和行為障礙風險增加但不顯著（14.59% vs 10.71%，風險比=1.00）。

因此，研究認為，雖然孕婦產前糖皮質激素治療降低了新生兒發病率和死亡率的風險，但這種短期風險的降低可能會被較高的精神和行為障礙的長期風險所抵消，至少在治療后足月出生的兒童中是這樣。

文章意義何在？

首先，根據該研究，糖皮質激素對嬰兒有較高的精神和行為障礙的長期風險，尤其是足月兒。

因此，對于晚期早產（在34 0/7周到36 6/7周）或早期足月分娩使用糖皮質激素在目前階段應慎重，還需要對藥物暴露的長期安全性進行全面評估。

在研究期間，芬蘭指南建議在34周+6（2009年前指南中為34周+0）之前早產的孕婦接受糖皮質激素治療。

然而，接受治療的兒童中有45.27%是足月出生的。表明我們對于早產的預測手段仍需改進，只有精確預測哪些人群需要使用糖皮質激素來促進胎肺成熟，這樣才能實現對產婦以及嬰兒最大的益處。

總結

這篇研究無疑是給孕前糖皮質激素的合理應用添加一筆強有力的證據，但是也存在很多局限性，比如該研究采用的是芬蘭人群的數據，芬蘭人群的同質性是否可以推廣到不同人群；樣本量雖然很大，但是它的統計能力是有限的等等。

因此科學的腳步仍不能停歇，還需要更多的循證醫學來為我們的臨床事業提供證據，就讓我們拭目以待吧。

參考文獻：

[1] 朱慧,胡婭莉.產前糖皮質激素促胎肺成熟的研究進展[J].中華圍產醫學雜志,2017,20(9):665-668.

[2] 胡婭莉.早產臨床診斷與治療指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014,(7):481-485.

[3] Committee on Obstetric Practice,Committee Opinion No. 713: Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation.[J] .Obstet Gynecol, 2017, 130: e102-e109.

[4] Komatsu Yosuke,McKain Laura,Powell Marcy,Prevention of spontaneous preterm birth: Guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF).[J] .Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2017, 219: 130.

[5] Skoll Amanda,Boutin Amélie,Bujold Emmanuel et al. No. 364-Antenatal Corticosteroid Therapy for Improving Neonatal Outcomes.[J] .J Obstet Gynaecol Can, 2018, 40: 1219-1239.

[6]R?ikk?nen Katri,Gissler Mika,Kajantie Eero,Associations Between Maternal Antenatal Corticosteroid Treatment and Mental and Behavioral Disorders in Children.[J] .JAMA, 2020, 323: 1924-1933.

本文首發：醫學界婦產科頻道

本文作者：小風扇

本文責編：唐穎

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