醫學界內分泌頻道

控糖不能只看糖化血紅蛋白，這個指標也很重要！

結合當前疫情形勢防控要求，本次“佳合空間”，仍是采用互聯網云會議的模式進行，會議由北京醫院郭立新教授主持，京渝閩鄂，四地連線，北京協和醫院的肖新華教授就空腹血糖的重要性和意義及中國空腹血糖的管理現狀進行了精彩的分享，各地的內分泌專家也就此進行了熱烈討論。

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空腹血糖對糖化血紅蛋白與預后的影響至關重要！

肖新華教授指出，空腹血糖（FPG）是診斷糖代謝紊亂最常用和最重要的指標[1]，作為篩查糖尿病的檢測指標簡單，易操作，并且通過觀察空腹高血糖現象，可以幫助臨床醫生分析空腹高血糖的不同原因，采取不同的治療方案，對指導臨床用藥具有一定的意義。

肖教授強調，空腹血糖對血糖達標尤其重要，糖化血紅蛋白（HbA1c）越高，空腹血糖對HbA1c的貢獻越大。日本的一項單中心、回顧性、觀察研究（圖1），探討2型糖尿病（T2DM）患者中空腹高血糖和餐后高血糖與HbA1c之間的關系。觀察研究顯示，隨著HbA1c的增高，空腹血糖的貢獻高于餐后血糖[2]。

圖1 T2DM患者FPG對HbA1c的影響更顯著

同時，多項研究也證實了FPG是T2DM并發癥的主要風險因素， 隨著FPG的升高心血管疾病、微血管病變發生率也逐漸升高[3-4]，β細胞功能下降[5]。FPG及其變異性還是T2DM生存率的獨立預測因子[6]。

FPG如此重要，那么控制目標是多少呢？目前，指南指出大多數T2DM患者的HbA1c控制目標應＜7%，但是與之相對應的FPG控制目標尚不明確。2019年美國糖尿病協會（ADA）年會期間公布了楊文英教授牽頭的FPG GOAL研究結果，該研究認為，對于大多數中國2型糖尿病患者來說，最佳空腹血糖目標值為3.9～6.1mmol/L，該目標在提升HbA1c達標率同時低血糖發生風險可最小化[7]。

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中國空腹血糖的管理現狀堪憂

盡管空腹血糖在血糖管理中分量如此之重，但是與會的多位專家通過臨床觀察都表示，目前我國T2DM患者FPG達標現狀不佳。調查研究表明（圖2），我們新診斷T2DM患者，FPG>7mmol/L的占到了55.8%，一半以上FPG不達標[8]；接受口服降糖藥治療的患者中，也有48.7% FPG>7mmol/L[9]。可見，我國T2DM患者FPG達標現狀不佳，需要關注。

圖2 我國T2DM患者FPG達標情況

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工欲善其事，必先利其“器”

肖教授認為建立有效的干預措施，直接決定了糖尿病患者血糖管理和病情控制的效果；FPG達標可從以下3點入手：

· 宣傳教育

向社區居民進行糖尿病基礎知識、個性化飲食和運動控制目標的健康教育宣教，強化意識。

· 生活方式干預

醫學營養干預從降低FPG的角度來看，地中海飲食（這種特殊的飲食結構強調多吃蔬菜、水果、魚、海鮮、豆類、堅果類食物，其次才是谷類，并且烹飪時要用植物油來代替動物油）表現最好，其次是低熱量低脂飲食。

另外，運動干預可通過增強胰島素敏感性增加葡萄糖攝取，有效降低FPG。

· 藥物干預

在降低空腹血糖方面效果較好的藥物有二甲雙胍，二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i），噻唑烷二酮類，磺脲類以及基礎胰島素等[10]。

降低空腹血糖的藥物有如此之多，如何正確選擇合適的降空腹血糖藥物才是重中之重。

傳統的降糖藥物如雙胍類，磺脲類，噻唑烷二酮類等雖然效果不錯，但是存在一些相應的副作用，肝腎功能異常的糖尿病患者通常不能使用，而基礎胰島素與口服藥相比，涉及更多環節。

而新型的DPP-4i對體重無明顯影響，低血糖發生率低，不增加心血管事件，也可以安全應用于肝、腎功能不全的患者[10]。

目前研究最為深入并已應用于臨床的DPP-4i有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀。然而多項研究表明，維格列汀聯合二甲雙胍，與其他DPP-4i相比是個更優的選擇。

天津代謝病醫院于德明教授牽頭發表的一項頭對頭的研究(圖3右)，對比了維格列汀、沙格列汀、西格列汀三種DPP-4i，治療24周之后，維格列汀降低FPG達2.4mmol/L，優于沙格列汀和西格列汀，且具有統計學差異[11]。

德國一項隨機、交叉、開放、陽性對照試驗（圖3左）對比了維格列汀/二甲雙胍和西格列汀/二甲雙胍，研究結果顯示，維格列汀/二雙雙胍組降低空腹優于西格列汀/二甲雙胍組，有統計學差異[12]。

中國頭對頭研究也證實與西格列汀+胰島素相比，維格列汀與胰島素聯合FPG降幅更大[13]。

圖3維格列汀、沙格列汀和西格列汀降FPG的差異

前面看完了維格列汀和其他DPP-4i相比降FPG的優勢，和傳統磺脲類相比降低FPG的療效如何呢？

磺脲類也是臨床上治療FPG的常用選擇，維格列汀與之相比控制FPG效果相當[14]，但與此同時維格列汀體重無明顯影響，低血糖發生率低。

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會后討論

除了肖新華教授的精彩講解，會上其他主任也紛紛表達了自己的看法。

有主任表示，控制好FPG對于糖尿病患者是有遠期獲益的，是控制整體血糖的基礎，也是降低糖尿病慢性并發癥風險、切斷胰島β細胞功能衰竭這一惡性循環的關鍵點。在臨床應用中，磺脲類、DPP-4i和胰島素對FPG都有不錯的效果，綜合安全性等因素考慮DPP-4i有其獨特優勢。

另外，也有主任提出，在臨床上，單片復方制劑的應用是十分廣泛的，糖尿病的病因比較復雜，涉及多重發病機制，有時很難用一種藥物就可以控制好血糖，而且新的指南也建議在控制HbA1c的同時也要兼顧心腦血管的危險因素。

而單片復方制劑的優勢就在于能減少用藥的數量，規范用藥的次數，提高患者的依從性，從而很大程度上影響降糖效果。從這個角度考慮，二甲雙胍/維格列汀復方制劑比起單藥聯用可能會起到更好的效果。因此，各位專家都表示，在帶量采購的情況下，也需根據患者個體化選擇最適合的藥物。

在會議的最后，郭立新教授對本次云會議進行了總結：FPG正常化意義重大，但我國達標現狀不佳。DPP-4i兼顧療效和安全性，其中維格列汀相比其他DPP-4i，能夠更好控制FPG，所以對于FPG較高的患者，維格列汀是個不錯的選擇。

參考文獻：

1. 陳文彬，潘祥林. 診斷學（第8版）：373-374.

2. Kikuchi K,et al.Endocr J. 2010;57(3):259-66.

3. Park C,et al.Diabetes Care. 2013 Jul;36(7):1988-93.

4. Nazimek-Siewniak B,et al. J Diabetes Complications. 2002 Jul-Aug;16(4):271-6.

5. Pang Can, et al. Chin Med J, 2008, 121:2119-2123.

6. Muggeo M.et al.[J] Diabetes Care. 2000 Jan;23(1):45-50.

7. Yang W，et al. Diabetes Obes Metab. 2019 Aug;21(8):1973-1977.

8. Xu Y, et al. J Diabetes. 2016 May;8(3):378-86.

9. Ji L et al., Journal of Diabetes, 2015, 7(2):166-73

10. 中華醫學會糖尿病學分會 . 中國2型糖尿病防治指南（2017 年版）.

11. G?ke R., et al. Diabetes Metab. 2015 Jun;41(3):244-7.

12. Li C J, et al. Diabetol Metab Syndr. 2014 May 31;6:69.

13. Tang YZ, et al. Diabetol Metab Syndr. 2015 Oct 19;7:91.

14. Gupta S, et al. Perspect Clin Res. 2015 Jul-Sep;6(3):163-8.

MCC號GA620043607有效期2021-04-21，資料過期，視同作廢。

原標題：《降糖戰役，這個指標或是決勝關鍵？》

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