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作者：阮顯芬，廣西國觀律師事務(wù)所

案情簡介

患者譚女士孕39周到被告醫(yī)院待產(chǎn)，入院后醫(yī)院安排譚女士行常規(guī)產(chǎn)前檢查（血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)）。在認(rèn)為產(chǎn)婦各項指標(biāo)均正常后，醫(yī)院建議產(chǎn)婦順產(chǎn)（經(jīng)陰道分娩）。

產(chǎn)婦于上午9點50分破膜，破膜時胎心音160次/分。但是此后由于產(chǎn)婦因疼痛，出現(xiàn)不配合，就沒有繼續(xù)進(jìn)行胎心監(jiān)測。10點30分宮口開全，10點45分出現(xiàn)口唇紫紺，無胸悶、氣促不適，此時胎心音降至100次/分，10點55分胎心音降至70次/分。疑似羊水栓塞，予高流量吸氧，地米20mg靜脈注射，并開放第二靜脈通道，產(chǎn)婦癥狀好轉(zhuǎn)，胎心音升至100-130次/分，胎頭已撥露，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩，囑產(chǎn)婦盡快用力分娩。10點52分產(chǎn)婦出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流血，無其他不適癥狀。11點02分在會陰正中切開下順娩一活女嬰。

胎兒娩出后，產(chǎn)婦陰道持續(xù)流血，至11點30分累計出血2000ml。由于病情危重，將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院繼續(xù)搶救。最后由于出血無法控制，對產(chǎn)婦行子宮切除手術(shù)。新生兒由于重度窒息也轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院救治，后因新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、肺部感染死亡。

鑒定意見認(rèn)為：1、醫(yī)院在產(chǎn)程記錄中沒有記錄胎方位，由于胎方位是產(chǎn)程進(jìn)展的重要指標(biāo)，沒有胎方位記錄屬于過錯行為。2、產(chǎn)程記錄中胎先露一項從+2后就沒有記錄，從而無法了解胎先露什么時候到達(dá)+3，以此及時指導(dǎo)陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。3、產(chǎn)程中胎心監(jiān)護(hù)不連續(xù)，從9點30分開始就沒有胎監(jiān)記錄，導(dǎo)致無法及時發(fā)現(xiàn)急性胎兒窘迫，以便及時采取剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩，當(dāng)胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫后，助產(chǎn)措施不足，僅做了會陰側(cè)切，應(yīng)及時行產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)，盡快結(jié)束產(chǎn)程。鑒定意見：醫(yī)院對新生兒死亡后果之間存在因果關(guān)系，過錯參與度為50%。

法律簡析

婦產(chǎn)科一直是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，我國為保障母嬰安全，出臺了《母嬰保健法》《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，以加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的孕產(chǎn)期保健工作。孕產(chǎn)期保健是指各級各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)未準(zhǔn)備妊娠至產(chǎn)后42天的婦女及胎幼兒提供全程系列的醫(yī)療保健服務(wù)。孕產(chǎn)期保健包括孕前、孕期、分娩期及產(chǎn)褥期各階段的系統(tǒng)保健。

本案的醫(yī)療糾紛發(fā)生于分娩期，醫(yī)院的過錯一部分是由于不重視產(chǎn)程觀察，沒有規(guī)范記錄產(chǎn)程圖所導(dǎo)致。《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》第十二條規(guī)定：“醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為婦女提供分娩期保健，包括對產(chǎn)婦和胎兒進(jìn)行全產(chǎn)程監(jiān)護(hù)、安全助產(chǎn)及對新生兒進(jìn)行評估及處理。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供以下服務(wù)：…（二）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，正確繪制產(chǎn)程圖，盡早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常，及時診治或轉(zhuǎn)診；…”

產(chǎn)程圖，即在頭位分娩過程中，以曲線形式記錄宮頸擴(kuò)張和胎頭下降的相應(yīng)關(guān)系、同時還要觀察宮縮及胎心變化。產(chǎn)程圖以簡單明了的曲線，反映出分娩中胎兒、產(chǎn)婦、產(chǎn)程進(jìn)展的變化。使用產(chǎn)程圖能夠判斷產(chǎn)程是否正常、宮口擴(kuò)張異常還是胎頭下降異常、產(chǎn)程延緩還是停滯以便及時采取助產(chǎn)措施，同時將干預(yù)措施計入圖中（如轉(zhuǎn)診、人工破膜、縮宮素的使用、剖宮產(chǎn)等）。若曲線靠近或進(jìn)入警戒范圍，應(yīng)及時采取干預(yù)措施，避免難產(chǎn)的發(fā)生。認(rèn)真記錄產(chǎn)程圖能早期識別頭位難產(chǎn)的形成原因和嚴(yán)重程度，以便及早采取預(yù)防干預(yù)措施，避免無目的的試產(chǎn)等待。從而減少分娩過程中的產(chǎn)婦及胎兒損傷、降低新生兒窒息率。

產(chǎn)程觀察記錄表、產(chǎn)程圖及分娩記錄表等是醫(yī)務(wù)人員對產(chǎn)婦實施助產(chǎn)措施的重要依據(jù)，缺失相關(guān)記錄就可能導(dǎo)致醫(yī)方被認(rèn)定存在產(chǎn)程監(jiān)護(hù)不力的過錯。在臨床工作中，觀察產(chǎn)程、進(jìn)行產(chǎn)程記錄、繪制產(chǎn)程圖、采取助產(chǎn)措施的工作往往是相互交叉進(jìn)行，這就要求醫(yī)務(wù)人員，按照規(guī)范嚴(yán)密觀察并記錄產(chǎn)程進(jìn)展，及時識別和處理難產(chǎn)，不要漏記諸如宮頸擴(kuò)張程度、胎頭位置、宮縮時間、宮縮強(qiáng)度、胎方位等重要信息，避免因此而承擔(dān)不利的法律后果。