作者：醫法匯

案情簡介

吳某因“小乳癥”在甲醫院整形外科行“靜脈全麻+喉罩下行雙側假體隆乳術（下乳暈切口）”，術程順利，術后安返病房。后吳某術區疼痛難忍，醫囑予以枸櫞酸舒芬太尼注射液靜脈推注，15分鐘后患者出現口唇青紫、頸動脈搏動微弱，呼之不應，經搶救吳某一直處于昏迷狀態，兩個月后搶救無效宣布臨床死亡。雙方均確認其死亡原因為中樞性呼吸循環衰竭。

吳某死亡后，雙方到醫患糾紛人民調解委員會進行調解。評鑒會醫學專家認為，根據醫患雙方提供的資料及陳述意見，考慮患者系因使用鎮痛藥物后病情突變致中樞性呼吸衰竭死亡。醫方本次病情診斷明確，檢查完善，后續針對患者病情變化的搶救措施未違反治療原則，但診療過程中存在下述缺陷：1、醫方在患者返回病房后的鎮痛藥物（舒芬太尼）使用欠規范；2、術后使用鎮痛藥物后醫方對患者欠缺常規監護，病情觀察欠仔細、到位，相應處理欠及時；3、病歷書寫欠規范，如：醫囑用藥與護理文書記載存在出入。本次糾紛，患者死亡系因使用藥物后發生不良反應所致，醫方診療過程中存在過失，與患者損害后果之間存在相應的因果關系。評鑒會結論：醫方承擔61%—70%責任。因雙方無法達成調解協議，吳某親屬遂向法院提起訴訟。

法院審理

一審中，經對甲醫院的電子病歷系統進行鑒定，在甲醫院所使用的電子病歷系統中未找到患者在整形科的病程記錄和護理記錄單。法院依申請分別委托12家鑒定機構對本醫案中的醫療行為進行過錯鑒定，12家鑒定機構審閱送檢材料后均以患方對醫方病史資料存在較大異議，且該案中被鑒定人吳某死后未行尸體解剖，無法進行鑒定為由決定不予受理。

一審法院通過雙方提交的證據材料及當事人的陳述，對本案事實進行綜合認定。被告醫院在病歷方面缺少整形科病程記錄、護理記錄，長期醫囑單、臨時醫囑單和費用清單的部分時間不一致；使用舒芬太尼不規范，在靜脈推注時無人監護，延誤患者的搶救等，因此，甲醫院存在一定治療方面的醫療過錯，與吳某死亡后果有一定的因果關系，酌情確認甲醫院承擔80%的民事賠償責任，向原告支付賠償款合計140萬余元。

二審法院駁回患方上訴，維持原判。

法律簡析

本例醫療糾紛歷時3年，被退鑒12次，可謂是一波三折，最終法院依據醫調委的專家意見，判決醫院賠償原告140萬。2018年10月1日國務院《醫療糾紛預防和處理條例》發布實施后，各地醫療糾紛人民調解委員會在醫療糾紛的處理中發揮著愈來愈重要的作用。2019年12月26日，《最高人民法院關于民事訴訟證據若干問題的規定》（法釋[2019]19號）正式公布，完善了民事訴訟中的司法鑒定程序，并對當事人自行委托有關機構或者人員出具的意見的證據效力作出了明確的規定，對醫療糾紛的處理具有重大意義。因此，醫患雙方當事人尤其代理律師都應與時俱進，及時更新法律知識儲備，適應醫療糾紛領域法律法規的變化。

本案中醫療機構存在以下問題：

在診療行為方面，存在麻醉藥品應用不規范的問題。麻醉藥品是指連續使用后容易產生身體依賴性，能成癮癖的藥品。這類藥品具有明顯的兩重性，一方面有很強的鎮痛等作用，是醫療上必不可少的藥品，同時不規范地使用又容易對患者造成嚴重的損害。為加強對我國麻醉藥品的管理，國務院于1987年頒布了《麻醉藥品管理辦法》，對這類藥品的生產、供應、使用、運輸和進出口管理等均作出了明確規定。2005年8月，國務院重新修訂并頒布了《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，于2005年11月1日起施行。根據《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第三十八條規定：醫務人員應當根據國務院衛生主管部門制定的臨床應用指導原則，使用麻醉藥品和精神藥品。

本案被告醫療機構在術后為患者使用了舒芬太尼，根據《麻醉藥品臨床應用指導原則》，該麻醉藥品的【注意事項】中提及“本藥能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能監測及輔助設施完備的情況下，由有資格和有經驗的麻醉醫師給藥。”據法院查明的事實，醫方予以舒芬太尼注射液靜脈推注后并未對患者進行常規監護，違反了相應的診療規范。同時，《醫院工作制度與人員崗位職責》（衛生部2011年版）關于麻醉科的工作制度規定中明確要求“術后72小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。”在此期間內，醫方即無監測又未隨訪，最終延誤了患者的搶救，造成了不可逆的后果。

在病歷管理方面，存在病歷缺失、書寫不規范的問題。病歷問題一直是醫療損害責任糾紛中的焦點之一，醫患雙方的爭議點往往在于醫院是否存在隱匿、篡改、偽造病歷的行為，其病歷問題是否會影響醫療機構的醫療損害責任比例。醫法匯《2019年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》數據表明，2019年法院對醫方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認定率為16%，整體的認定率仍然不高。但是，病歷書寫不規范致使醫方責任比例受影響的案件占比高達45%，比2018年增長了16%。與此相對應，法院僅認定為病歷書寫存在瑕疵，不影響醫療機構責任認定的比例為12%，與2018年相比下降了9%。

圖片來源： 2019年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告

病歷書寫不規范對醫方責任比例的影響主要體現在以下兩個方面：其一，醫方病歷材料前后記錄矛盾較明顯或病歷書寫不及時致病歷記錄缺失的情況下，患方對病歷材料提出異議導致鑒定無法進行，法院可能會因此認定無法鑒定的原因在于醫方，從而判決醫方承擔相應的不利后果；其二，雖經鑒定醫方不存在過錯，但法院考慮到醫方存在病歷書寫不規范等問題，認定醫方在診療過程中存在疏忽及不負責任，最終判決由醫方酌情承擔一定的賠償責任，多數情況下為輕微或次要責任。

本案即是醫院因病歷缺失、書寫不規范終致自身承擔不利后果的典型案例。病歷作為準確反映醫療活動全過程的載體，對于維護醫患雙方合法權益、保障醫療質量和醫療安全具有重要意義，因此醫療機構應當嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，客觀、真實、準確、及時、完整、規范病歷書寫，既是對患者的負責，亦是對自我的保護。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）