新冠肺炎還是消化系統(tǒng)疾病？這些消化系統(tǒng)表現(xiàn)值得注意

2020-03-02 17:37

來源：澎湃新聞·澎湃號·湃客

醫(yī)學界消化肝病頻道

新冠疫情下，消化科醫(yī)護應加強防護，提高以消化系統(tǒng)為首發(fā)癥狀的隱形傳染源的識別能力。

01.新冠疫情下，消化科醫(yī)護面臨嚴峻挑戰(zhàn)

■ 非典型新冠病毒感染和消化系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)相似

當前，在武漢抗擊新冠肺炎診治中，迄今已發(fā)現(xiàn)多個“不典型”病例，武漢大學人民醫(yī)院研究組于1月24日發(fā)布《高度重視非呼吸系統(tǒng)的首發(fā)癥狀—新型冠狀病毒性肺炎（2019-nCOV）患者的識別與防護》，提示醫(yī)護工作者高度警惕以非呼吸系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀的隱形傳染源[1]。新冠肺炎臨床表現(xiàn)不典型者，僅引起感染部位的炎性反應：

如以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)：如輕度納差、乏力、精神差、惡心、嘔吐、腹瀉等；

以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)：如頭痛；

以心血管系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)：如心慌、胸悶等；

以眼科癥狀為首發(fā)表現(xiàn)：如結膜炎。

上述以非呼吸系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)的患者，易至相關科室就診（如消化內科、神經(jīng)內科、心血管內科、眼科等），尤其是消化內科接診患者較多，這就要求我們消化科醫(yī)護加強防護，提高以消化系統(tǒng)為首發(fā)癥狀的隱形傳染源的識別能力。

02.消化科如何打好新冠肺炎阻擊戰(zhàn)？

■ 消化科醫(yī)護患應該如何防護？

目前尚無特異性抗病毒藥物，預防仍是重要手段。消化科醫(yī)護在此期間，應加強防護，嚴防死守，高度警惕以非呼吸系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀的隱形傳染源。

醫(yī)護人員嚴格按照新型冠狀病毒性肺炎進行防護，進出醫(yī)院行實名掃碼，每天體溫測量2次，對有發(fā)熱或可疑癥狀者，根據(jù)實際情況，予醫(yī)院或居家隔離，據(jù)發(fā)熱及呼吸道癥狀完善胸部CT、核酸檢測等檢查。

消化科門診、內鏡中心檢查建立預約制度

能通過網(wǎng)上咨詢、電話隨訪等疾病盡量減少來院人員，門診予一級防護（佩戴外科口罩 +工作服+工作帽+一次性隔離衣，體格檢查時佩戴乳膠手套），內鏡中心行侵入性操作，按二級防護執(zhí)行（佩戴外科口罩 +工作服+工作帽+防護服+防護面罩+護目鏡+鞋套）。

疫情期間應避免行 13/14 C 呼氣試驗，必要時可行血清或糞便法檢測幽門螺桿菌，除非病情緊急需要行內鏡診療，如急診止血、取異物或高度懷疑消化道腫瘤等，盡可能減少不必要的胃腸鏡檢查[2]。

擬住院的患者，無流行病學及呼吸道癥狀者，建議進行血常規(guī)、炎癥指標、胸部 CT 篩查，檢查無特殊方可入院。有流行病學史，且有發(fā)熱、呼吸道癥狀等癥狀的按照規(guī)范流程引導至發(fā)熱門診，之后做好消化專科隨訪會診和跟進工作。

住院部建立探訪制度

病區(qū)前設置體溫測量點，行掃碼進出，未戴口罩者禁止進出病區(qū)。如有發(fā)熱，或 2 周內疫區(qū)旅行史或 2 周內曾經(jīng)接觸過新型冠狀病毒感染肺炎疑似或確診患者，或可疑不適癥狀，謝絕探視。原則上每個病人僅一名家屬探望。向家屬做好相關宣教：盡量減少探視，來院戴好口罩,做好個人相關防護措施；住院患者就餐實行醫(yī)院食堂送餐制，避免聚集性就餐。

■ 病情篩查：消化科醫(yī)師應警惕伴發(fā)熱、干咳、乏力等消化科患者。

消化科門診患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱，按照規(guī)范流程引導至發(fā)熱門診，之后做好消化專科隨訪會診和跟進工作。

若無發(fā)熱，伴隨消化道癥狀的干咳、乏力、納差患者，由消化科醫(yī)生進行篩查，詳細詢問病史包括流行病學史，完善血常規(guī)、胸部CT進行初篩，留下就診人員身份證號碼、住址及其聯(lián)系方式，方便后期隨訪和追蹤。住院患者出現(xiàn)發(fā)熱，密切監(jiān)測體溫及肺部CT情況，病情需要者予單間隔離。

■ 若新冠肺炎以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，該如何診斷？

據(jù)第六版新冠肺炎診治意見[3]，若有流行病學史中的任意2條，即使無呼吸道癥狀，以消化道起病，此類患者應按疑似病例予隔離處理，監(jiān)測體溫、肺部癥狀情況，出現(xiàn)發(fā)熱、肺部癥狀盡快完善核酸檢測，必要時隔離并給予對癥治療。

若無以上流行病學史以及呼吸道癥狀，僅以消化系統(tǒng)為主要癥狀就診，詳細詢問患者病史尤其關鍵，包括患者的流行病學史，完善血常規(guī)、胸部CT進行初篩，檢查無特殊，可予安排住院，監(jiān)測體溫、肺部體征。予對癥治療，詳細記錄就診人員身份證號碼、住址及其聯(lián)系方式，方便后期隨訪和追蹤。

03.出現(xiàn)這些首發(fā)或伴隨癥狀的新冠肺炎，該如何鑒別？

■ 以發(fā)熱、乏力、精神差等消化道非特異性癥狀就診

消化科門診患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱，按照規(guī)范流程引導至發(fā)熱門診，之后做好消化專科隨訪會診和跟進工作。若無發(fā)熱，僅表現(xiàn)為乏力、精神差、四肢酸痛者，特殊時期，詳細詢問流行病學史，取得患者理解，行血常規(guī)、胸部CT進行初篩，若無特殊可行消化系統(tǒng)非侵入性檢查輔助診斷。

此類患者需與消化道出血、消化道潰瘍等鑒別，詢問近期是否出現(xiàn)周期性節(jié)律性腹痛、嘔血、黑便、乏力、暈厥等。

■ 以腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀就診

有流行病學史者，行血常規(guī)、胸部CT進行初篩，檢查無特殊者，據(jù)病情可安排住院。

應與急性胃腸炎、感染性腹瀉鑒別。完善血常規(guī)、超敏C-反應蛋白、降鈣素原、大便常規(guī)、大便培養(yǎng)、腹平片或腹部B超等可輔助診斷。

■ 以干咳、胸痛、呼吸困難癥狀就診

此類癥狀應與胃食管反流病（GERD）鑒別。

一方面，GERD典型的癥狀是燒心和反流，也可有胸痛、反食、吞咽困難、吞咽痛；不典型的癥狀包括上腹痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感等，還可有食管外癥狀如慢性咳嗽、哮喘和吸入性肺炎、咽喉炎等。

另一方面，GERD引起的胸痛，其臨床表現(xiàn)包括胸痛、食管癥候群和其他食管外表現(xiàn)。其疼痛多呈燒灼樣痛，也可呈針刺樣痛或鈍痛，疼痛與進食不當、平臥或坐位、彎腰等有關，起立、飲水或服用抑酸藥后能使胸痛逐漸緩解。胸痛常伴有反酸、燒心、夜間反流、腹脹、噯氣等食管癥候群。

此類患者需完善血常規(guī)、超敏C-反應蛋白、降鈣素原、胸片、心電圖、心臟彩超等檢查輔助診治。

■ 識別新冠肺炎出現(xiàn)應激性潰瘍、消化道出血等并發(fā)癥

1月12日，WHO發(fā)布了《疑似新型冠狀病毒感染造成嚴重急性呼吸系統(tǒng)感染的臨床處置指南》建議關注應激性潰瘍和消化道出血的并發(fā)癥，是基于部分老年患者常合并多種基礎疾病，疾病復雜進展快，多引起重癥或多臟器功能衰竭，或單純呼吸功能衰竭的患者，在這種情況下容易并發(fā)應激性潰瘍，嚴重的應激性潰瘍就會引發(fā)消化道大出血。

此外，一部分患者須使用大劑量激素，而激素治療的最常見的并發(fā)癥就是消化道出血。

那么對于新冠肺炎且合并上述高危因素的患者，如何減少消化道并發(fā)癥的發(fā)生呢？

新冠肺炎消化道出血的危險因素包括：≥48小時的機械通氣、凝血障礙、腎臟替代治療、多種合并癥、使用激素和較高的器官衰竭評分等。

確診的輕、中癥新冠肺炎患者，發(fā)生應激性潰瘍消化道出血風險較低，據(jù)我國《應激性潰瘍防治專家建議（2018版）》[4]：

對于使用激素、既往有消化性潰瘍病史、消化道出血病史患者應預防性給予口服H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑等；

而對于重癥患者即使無消化性潰瘍病史、消化道出血病史，應常規(guī)靜脈滴注PPI、使用黏膜保護劑等減少并發(fā)癥的發(fā)生。

新冠肺炎一旦合并消化道出血，多提示其原發(fā)疾病加重或多臟器功能發(fā)生障礙，往往提示預后差。

對于輕度消化道出血，如僅有少量黑便患者，可口服H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑、黏膜保護劑等；

如果消化道出血量比較大，給予持續(xù)靜脈滴注PPI；

如果是急性消化道大出血，則聯(lián)合內鏡、介入等手段。

這場新冠肺炎掀起的舉國之戰(zhàn)，3萬多名援鄂醫(yī)務工作者奮戰(zhàn)在前線，但我們相信：新冠之戰(zhàn)，道固遠，篤行可至，事雖巨，堅為必成。

參考文獻