江蘇洪澤至少有37名血透患者，在洪澤區(qū)中醫(yī)院“過(guò)量補(bǔ)鐵”，鐵蛋白水平超出4-13倍（以鐵蛋白水平500ug/L為基數(shù)）不等。其中，2名患者被確診“肝硬化”。

在與部分患者簽訂的善后“協(xié)議”中，洪澤區(qū)中醫(yī)院承認(rèn)，“不規(guī)范使用蔗糖鐵”，“存在明顯過(guò)錯(cuò)”，致鐵過(guò)載，承諾免費(fèi)給予“降鐵治療”及“補(bǔ)償”（或“賠償”）患者數(shù)萬(wàn)元不等。

根據(jù)澎湃新聞（www.usamodel.cn）獲得的一段患者與疑似該院副院長(zhǎng)陳永軍的對(duì)話錄音里，該院承認(rèn)，原血透室主任收取靜脈鐵劑“蔗糖鐵”廠商南京恒生制藥公司的回扣。

不過(guò)，12月15日，陳永軍向澎湃新聞?dòng)浾叻裾J(rèn)了“回扣”一說(shuō)。他表示，目前醫(yī)院已經(jīng)妥善處理好此事，洪澤區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、洪澤區(qū)衛(wèi)健委已有調(diào)查結(jié)論，自己也受到“誡勉談話”處分。

12月16日，澎湃新聞?dòng)浾邚暮闈蓞^(qū)紀(jì)委了解到，區(qū)紀(jì)委今年2月介入調(diào)查，五六月份形成調(diào)查結(jié)果。

洪澤區(qū)委常委、紀(jì)委書(shū)記、區(qū)監(jiān)委主任吳一航向澎湃新聞表示，洪澤區(qū)紀(jì)委是從“工作失職”角度處理了院方四人，分別是：原血透室主任趙軍職稱降級(jí)；其前一任血透室主任吳靜飛受處，主持工作的副院長(zhǎng)陳永軍受到誡勉談話處分；分管業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)盧軍受到警告處分。

患者們則認(rèn)為，洪澤區(qū)中醫(yī)院雖承認(rèn)“過(guò)錯(cuò)”，但“隱瞞”了“鐵過(guò)載”危害等關(guān)鍵信息。這種“內(nèi)部處理”式的查處，一些相關(guān)責(zé)任人并沒(méi)有受到調(diào)查和法律追究與處分，調(diào)查部門(mén)也未能就此藥品回扣深入追查下去，“在發(fā)生了這么大的醫(yī)療事故之后，洪澤區(qū)醫(yī)院竟然還能通過(guò)考核。”

過(guò)量補(bǔ)鐵導(dǎo)致的“鐵過(guò)載”

今年春節(jié)后不久，洪澤區(qū)醫(yī)調(diào)委、洪澤區(qū)中醫(yī)院等多部門(mén)與患者簽訂的“協(xié)議書(shū)”，確認(rèn)了前述事實(shí)存在。

成立于1986年的洪澤區(qū)中醫(yī)院，位于江蘇淮安市洪澤區(qū)，2013年11月通過(guò)江蘇省中醫(yī)藥管理局的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審驗(yàn)收，獲得“二甲中醫(yī)醫(yī)院”資格。該院的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革成效曾受到表彰和肯定。

澎湃新聞拿到的數(shù)十份協(xié)議顯示，洪澤區(qū)中醫(yī)院承認(rèn)“不規(guī)范使用蔗糖鐵”、“存在明顯過(guò)錯(cuò)”，承諾免費(fèi)給予“降鐵治療”以及“補(bǔ)償”或“賠償”患者數(shù)萬(wàn)元不等。

根據(jù)與患者簽署的時(shí)間先后，協(xié)議目前共有3個(gè)不同版本。在相關(guān)協(xié)議中，醫(yī)院方面對(duì)患者進(jìn)行“補(bǔ)償”或“賠償”，金額也無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。比如，患者是同樣的鐵蛋白數(shù)值，但獲得的賠（補(bǔ)）償可能相差數(shù)萬(wàn)元。

據(jù)最先簽訂協(xié)議的一批患者說(shuō)，洪澤區(qū)中醫(yī)院當(dāng)時(shí)約定的“補(bǔ)償”金額，依“鐵蛋白水平”而定，每超過(guò)1000ug/L，補(bǔ)償1萬(wàn)。

比如，鐵蛋白水平位于1000~2000 ug/L，補(bǔ)償1萬(wàn)；2000-3000 ug/L的，補(bǔ)償2萬(wàn)；以此類推。但從后來(lái)陸續(xù)簽訂的協(xié)議來(lái)看，同樣的鐵蛋白水平，拿到的“補(bǔ)償”已有不同。

之后，洪澤區(qū)醫(yī)患調(diào)解委員會(huì)和洪澤區(qū)衛(wèi)健委，相繼加入到協(xié)議相關(guān)方。在一些患者的努力下，今年10月簽訂的第三個(gè)版本（目前最新一個(gè)版本）的協(xié)議中，洪澤區(qū)衛(wèi)健委明確，對(duì)落實(shí)該協(xié)議負(fù)監(jiān)管責(zé)任。

“在患方不違背協(xié)議中與之相關(guān)的應(yīng)盡義務(wù)的前提下，醫(yī)方不管法人代表是否變更，淮安市洪澤區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)應(yīng)確保醫(yī)方履行協(xié)議中與之相關(guān)的所有條款內(nèi)容。”今年10月19日的協(xié)議里提到。

協(xié)議對(duì)于患者的“約定條件”是一致的，即：患者不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)院方面主張權(quán)利，不得有任何損害醫(yī)院名譽(yù)及利益的行為。否則，患方將無(wú)條件返還已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為主張權(quán)利的依據(jù)。

11月中旬，澎湃新聞?dòng)浾咴诤闈僧?dāng)?shù)亓私獾剑辽儆?7人因蔗糖鐵輸入過(guò)量，造成“鐵過(guò)載”。這些患者中，除一名透析2年患者，血清鐵蛋白水平（SF）在1500ug/L左右，其余36人的鐵蛋白水平均超過(guò)2000ug/L，其中12人鐵蛋白值超過(guò)4000 ug/L，6人超過(guò)5000 ug/L。

考慮到該血透中心共有200多患者，“鐵過(guò)載”的實(shí)際人數(shù)存在著增多的可能。

12月15日，洪澤區(qū)中醫(yī)院副院長(zhǎng)陳永軍向記者表示，鐵過(guò)量的患者人數(shù)具體記不清，明顯鐵過(guò)載的患者有幾十人，目前醫(yī)院已經(jīng)妥善解決此事，患者病情穩(wěn)定。

2000-6000ug/L，什么概念？

根據(jù)南京金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所出具的血清鐵蛋白水平參考值，男性為21.8-274.66 ug/L，女性為4.63-207.00 ug/L。

國(guó)際上對(duì)“鐵過(guò)載”的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。歐美國(guó)家多采用SF>1000ug/L，日本標(biāo)準(zhǔn)定為SF≥500 ug/L。2011年的中國(guó)專家共識(shí)，建議采用歐美標(biāo)準(zhǔn)，在排除活動(dòng)性炎癥、肝病、腫瘤、溶血和酗酒等因素的影響后，SF>1000 ug/L，即診斷為鐵過(guò)載。

對(duì)于這些指標(biāo)背后的含義，大部分患者感到無(wú)所適從。“沒(méi)辦法，我們不懂，醫(yī)院說(shuō)完全可以治好，只能聽(tīng)醫(yī)院的。”一位鐵蛋白水平一度達(dá)到4600 ug/L的患者對(duì)澎湃新聞?dòng)浾弑硎尽?/p>

在這個(gè)GDP不到300億元的蘇北縣區(qū)，患者們大多年紀(jì)在五六十歲以上，對(duì)“鐵過(guò)載”等名詞一竅不通，但多年的血透生活已經(jīng)教會(huì)他們要堅(jiān)強(qiáng)。

在醫(yī)院承諾治療“鐵過(guò)載”并且補(bǔ)償一定現(xiàn)金后，大部分患者簽訂了協(xié)議。

但后來(lái)，一些患者了解到，“鐵過(guò)載”并非醫(yī)院承諾的那么輕松，“這是一種‘沉默’的疾病。”有患者托人打聽(tīng)后這樣理解，“病情進(jìn)展緩慢，但危害很大，而且透析患者由于無(wú)尿更難治療。”

促紅素時(shí)代的“鐵過(guò)載”

透析是一種讓人痛苦而無(wú)奈的體驗(yàn)。

為了讓機(jī)器“清洗”血液——這些終末期腎衰患者（俗稱尿毒癥，一種公認(rèn)無(wú)法治愈的疾病），往往一次要坐上4個(gè)多小時(shí)，而且每周2- 3次，雷打不動(dòng)。

貧血曾是這個(gè)脆弱人群面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)——我國(guó)缺乏確切的有關(guān)血透患者貧血的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但據(jù)安徽省一項(xiàng)維持性血透患者貧血患病率流行病學(xué)調(diào)查，2601例成年患者中，大約有82.5％的透析患者發(fā)生貧血。

原因有很多：最要緊的，腎衰竭患者體內(nèi)極少或者不能產(chǎn)生一種刺激骨髓攜氧紅細(xì)胞的激素，在EPO（紅細(xì)胞生成素Erythropoietin）出現(xiàn)之前，輸血曾是主要治療方法，但輸血容易感染，而且血源受到限制。

1989年，EPO類似藥物的上市，是貧血治療一個(gè)里程碑事件。它是一種重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO），該激素由腎臟產(chǎn)生，可以刺激骨髓生成攜氧紅細(xì)胞。

人們隨即發(fā)現(xiàn)，這種方法需要配合足夠的鐵。

紅細(xì)胞生成素（EPO）刺激下，向骨髓提供鐵是紅細(xì)胞生成過(guò)程中的限速步驟。所謂限速步驟，一個(gè)常見(jiàn)的比喻是，一條狹窄的水管——無(wú)論水流有多快，也無(wú)法改變水的流量——一個(gè)化學(xué)反應(yīng)當(dāng)中最慢的一個(gè)步驟的重要性在于能夠有效率地改善整個(gè)化學(xué)反應(yīng)的速度，從而達(dá)致更高的產(chǎn)率等。

“鐵劑與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，可迅速到達(dá)骨髓，供給骨髓造血，因而可迅速補(bǔ)足患者所需鐵量，降低EPO的使用劑量，從而更好地節(jié)約醫(yī)療開(kāi)支。”2004年北京協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科等11位研究者指出，“靜脈補(bǔ)鐵”被認(rèn)為比口服補(bǔ)鐵效果更好。

2006年，《KDIGO慢性腎臟病貧血指南》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了靜脈鐵劑的作用。KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes改善全球腎臟病預(yù)后組織），是一個(gè)由世界各地的腎臟病學(xué)家組成的非盈利性醫(yī)學(xué)組織，制定適用慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南。

然而，隨著靜脈鐵劑的大量使用，一個(gè)新的問(wèn)題又出現(xiàn)了——“鐵過(guò)載”。大量研究發(fā)現(xiàn)，接受ESA（模擬EPO效應(yīng)的一組藥物Erythropoiesis-stimulating agents）和靜脈鐵劑糾正貧血的透析患者中，“鐵過(guò)載”發(fā)生概率很高。

一項(xiàng)納入32193名患者的透析結(jié)局及治療策略研究顯示，歐美國(guó)家透析患者的靜脈鐵劑使用頻率、劑量逐漸增加。從1999年到2011年，靜脈鐵劑使用的比例從50%增加到71%，每月使用劑量從232±167mg增加到281±211mg。2012年，美國(guó)透析患者中34%患者的SF超過(guò)800ug/L，1/5的透析患者每月接受鐵劑超過(guò)500mg。

一次靜脈補(bǔ)鐵通常在較短的時(shí)間內(nèi)以100-1000mg的劑量注入。而人一日三餐由腸道吸收的鐵，大約1-2mg，“如此快速補(bǔ)給的鐵像洪水一般會(huì)淹沒(méi)自由的轉(zhuǎn)鐵蛋白，加重網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)壓力。” 2013年美國(guó)加州大學(xué)歐文分校一項(xiàng)研究如此形容。

當(dāng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞鐵儲(chǔ)存能力及轉(zhuǎn)鐵蛋白過(guò)飽和后，未結(jié)合的鐵開(kāi)始積累在心臟、肝臟等器官，促發(fā)產(chǎn)生大量有害化合物如自由基，損傷細(xì)胞及產(chǎn)生慢性毒性，導(dǎo)致組織器官纖維化或功能障礙等。當(dāng)未結(jié)合的鐵被心臟組織吸收時(shí)，由鐵催化反應(yīng)形成的氧代謝物和其他毒素穩(wěn)定積累破壞組織。

最終，據(jù)上述研究，靜脈鐵劑的“過(guò)度或不當(dāng)使用”，可能加劇慢性腎臟病相關(guān)的氧化應(yīng)激（導(dǎo)致血管硬化）和炎癥、改變心臟組織結(jié)構(gòu)、抑制免疫系統(tǒng)，以及可能增加微生物感染風(fēng)險(xiǎn)等。而心血管疾病和細(xì)菌感染，正是目前透析人群中的前兩大死因。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2018年一篇博士論文《透析患者中鐵過(guò)量問(wèn)題探究》同樣認(rèn)為，長(zhǎng)期靜脈補(bǔ)鐵，會(huì)使人體鐵累積毒性增加，可導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病率顯著增加。

該論文援引的一項(xiàng)臺(tái)灣前瞻性研究支持了上述結(jié)論。他們將1239例透析患者分為僅口服鐵劑組、低劑量靜脈補(bǔ)鐵組（40-800mg/6月）、中劑量靜脈補(bǔ)鐵組（800-1600mg/6月）和高劑量靜脈補(bǔ)鐵組（1600-2400mg/6月）。研究發(fā)現(xiàn)，中、高組的病死率較口服組顯著增加，且其心血管疾病發(fā)病率也顯著增加。

靜脈鐵進(jìn)入血液后一部分被用以生成血紅蛋白、糾正貧血，多余部分被肝、脾巨噬細(xì)胞攝取并儲(chǔ)存。

當(dāng)鐵過(guò)載時(shí)間較長(zhǎng)，且肝鐵含量較高時(shí)——有研究認(rèn)為，肝鐵含量要達(dá)到22mg/g肝干重——肝纖維化和肝硬化可能發(fā)生。

事發(fā)后患者遭變相“封口”

2019年1月，第一例“肝硬化”出現(xiàn)。

51歲的蔣永（化名）先后在淮安第一醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院確診為“肝硬化”，醫(yī)生告訴他，可能是蔗糖鐵輸入過(guò)量導(dǎo)致——此前他查出的鐵蛋白水平不算最高，4500ug/L。

之前那些看起來(lái)高深而不明所以的醫(yī)學(xué)名詞，一下在患者心中具象化了。

肝硬化，一種進(jìn)行性、彌漫性的終末期肝病。肝臟的癌前病變大多數(shù)發(fā)生在肝硬化背景的基礎(chǔ)之上。

在洪澤區(qū)衛(wèi)健委接到投訴介入之后，洪澤區(qū)中醫(yī)院開(kāi)始“正面”應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題，并迅速開(kāi)展協(xié)議談判工作。

春節(jié)前夕，2019年1月20日，洪澤區(qū)中醫(yī)院醫(yī)患辦第1次書(shū)面回復(fù)承認(rèn)，部分透析患者鐵蛋白升高，是院方使用“蔗糖鐵”治療不規(guī)范導(dǎo)致。就此，醫(yī)院方面擬定方案，篩查3年內(nèi)使用過(guò)蔗糖鐵的透析病人、統(tǒng)計(jì)出各人的使用量。

5天后，醫(yī)院第2次回復(fù)，承諾將會(huì)承擔(dān)因高鐵蛋白引起的心、肺、肝等器官損害的所有費(fèi)用。

2019年2月底，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院副院長(zhǎng)劉必成教授、南京明基醫(yī)院院長(zhǎng)季大璽等一行6位專家被請(qǐng)來(lái)會(huì)診后，洪澤區(qū)中醫(yī)院制定診療方案，啟動(dòng)與患者的協(xié)議談判。

不到一個(gè)月的時(shí)間，洪澤區(qū)中醫(yī)院與大部分患者迅速簽署協(xié)議，現(xiàn)金補(bǔ)償數(shù)萬(wàn)元，同時(shí)免費(fèi)進(jìn)行“去鐵治療”（期間透析同樣免費(fèi)）。

作為交換，患者承諾，不再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，不得有任何損害醫(yī)方名譽(yù)及利益的行為。

這一治療方案，包括血液灌流、去鐵胺配合血液凈化；或是通過(guò)促紅細(xì)胞生成素使用增加機(jī)體鐵利用等方法。

“只要去除鐵過(guò)載原發(fā)因素，積極采取綜合治療方法，完全可以使患者體內(nèi)鐵代謝達(dá)到正常的平衡狀態(tài)。”洪澤區(qū)中醫(yī)院稱。

然而，患者們事后發(fā)現(xiàn)，所謂的“去鐵治療”，似乎不像是醫(yī)院承諾得那樣簡(jiǎn)單容易。草草簽下的協(xié)議，更像是利用信息不對(duì)稱而采取的“封口措施”，不僅顯失公平——刻意隱瞞了諸如“鐵過(guò)載”危害等關(guān)鍵信息，補(bǔ)償與損失并不對(duì)等，而且“阻斷”了大部分患者進(jìn)一步維權(quán)可能——大部分簽署協(xié)議的患者，之后不敢對(duì)外透露，擔(dān)心自己“違背協(xié)議”，醫(yī)院會(huì)拿回支付的補(bǔ)償款。

有患者家屬向記者表示，家里老人接受4次血液灌流后，反應(yīng)很大，“心臟受不了，后來(lái)還發(fā)生腦出血。”據(jù)該患者家屬所知，現(xiàn)在許多患者已經(jīng)停止血液灌流。

有患者被查出或患有“血色病”

上海455醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師韓國(guó)鋒2016年曾記錄過(guò)一個(gè)類似病例，患者“重度鐵過(guò)負(fù)荷導(dǎo)致肝硬化”，使用去鐵胺后血清鐵更高，血液濾過(guò)的方法清除鐵的效果不太理想。

他認(rèn)為，血液透析患者輕度鐵過(guò)負(fù)荷的主要治療方法是停用靜脈鐵劑，重度鐵過(guò)負(fù)荷治療比較困難。“如何更有效地清除無(wú)尿患者體內(nèi)多余的鐵尚需要探討。”

根據(jù)洪澤區(qū)中醫(yī)院的說(shuō)法，隨著去鐵治療的進(jìn)行，患者的鐵蛋白水平將會(huì)降低，并穩(wěn)定在正常水平。化驗(yàn)結(jié)果即為療效明證。

“事實(shí)”果真如此。今年6月底，洪澤區(qū)中醫(yī)院再次組織患者進(jìn)行“貧血三項(xiàng)”檢查，蔣永和王麗的鐵蛋白水平有了明顯降低——蔣永從此前4851 ug/L降到3114 ug/L，王麗則降到2702ug/L——去鐵效果良好。

但幾天后，兩人自己去查，卻查出了截然不同的結(jié)果——王麗和蔣永依然穩(wěn)定在4583 ug/L和4461ug/L左右。比幾天前還升了1000多個(gè)單位。

那一瞬間讓蔣永等患者感到悲哀。“我們覺(jué)得無(wú)從了解自己的真實(shí)情況。”他們的擔(dān)憂基于一個(gè)事實(shí)，現(xiàn)任洪澤區(qū)中醫(yī)院院長(zhǎng)王林森，同時(shí)也是洪澤當(dāng)?shù)刈畲筢t(yī)院——洪澤區(qū)人民醫(yī)院院長(zhǎng)、黨委書(shū)記。王林森之前曾任淮安市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科主任，“他可是20多年的腎臟科專家啊”王麗家屬說(shuō)。

司法途徑似乎也走不通了。

部分患者曾要求對(duì)“鐵過(guò)載”造成的身體損害進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定——這一意思也在協(xié)議里籠統(tǒng)提及，“醫(yī)院承諾如果以后甲方出現(xiàn)身體損害，經(jīng)權(quán)威機(jī)構(gòu)鑒定正是與鐵蛋白升高有關(guān)，則由院方承擔(dān)后果”。

協(xié)議簽署前，洪澤區(qū)中醫(yī)院曾答復(fù)患者稱，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家鑒定組進(jìn)行，醫(yī)院已經(jīng)與部分患者溝通過(guò)，將于春節(jié)后進(jìn)入申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定程序。

然而，5月31日，淮安醫(yī)學(xué)會(huì)作出書(shū)面意見(jiàn)，對(duì)8名患者中止醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。“鑒于去鐵治療周期較長(zhǎng)，現(xiàn)在無(wú)法確定損害結(jié)果，無(wú)法確定醫(yī)療事故等級(jí)，鑒定時(shí)機(jī)目前并不成熟，需待血清鐵蛋白指標(biāo)穩(wěn)定后再行鑒定。”

洪澤區(qū)中醫(yī)院等自此遭遇信任危機(jī)。患者認(rèn)為，這些事加在一起，看起來(lái)仍然像是對(duì)醫(yī)院存在問(wèn)題的遮掩，而不是正視和診療。

有患者還表示，醫(yī)院方曾“提醒”他們此事外傳的后果，“血透室被查了，你們就沒(méi)地方血透了”。

掩蓋？封鎖?

至少有9個(gè)月的時(shí)間，醫(yī)院是可以早作應(yīng)對(duì)、診療、及時(shí)止損的。至少，“蔗糖鐵”輸入量可以控制，部分患者的“鐵過(guò)載”程度，或許不會(huì)如此慘烈。

2019年春節(jié)前夕，第一例“肝硬化”的確診和洪澤區(qū)衛(wèi)健委的介入，洪澤區(qū)中醫(yī)院終于叫停了“蔗糖鐵”的使用。

這距離該院第一次收到患者反映其鐵蛋白水平超高，已經(jīng)過(guò)去了9個(gè)月。

2018年4月，王麗第一個(gè)查出鐵蛋白水平超標(biāo)。她嚇了一跳，數(shù)值高得驚人——6464.17ug/L。括號(hào)后面是人體的正常水平，男性（21.8-274.66 ug/L），女性為（4.63-207.00 ug/L）。即便按照最高值算，也高出30多倍。

透析6年，此前醫(yī)院從未要求查過(guò)“貧血三項(xiàng)”（用來(lái)查驗(yàn)鐵蛋白水平、葉酸等）。

這次去查，是一位在蘇州血透回來(lái)的患友提醒他們的。那位患友說(shuō)，蘇州的血透中心每3個(gè)月要查一次“貧血三項(xiàng)”，化驗(yàn)結(jié)果決定“蔗糖鐵”的用量。當(dāng)時(shí)化驗(yàn)標(biāo)本還送到南京，“洪澤區(qū)中醫(yī)院檢驗(yàn)科說(shuō)沒(méi)有這個(gè)技術(shù)”。王麗家屬說(shuō)。

蔗糖鐵，他不陌生。這是一種靜脈鐵劑，“透析患者容易貧血，它用來(lái)補(bǔ)鐵和補(bǔ)血，每周必用。”醫(yī)院告訴他們，這兩年，用量還加大了，一周要用3支。

王麗家屬向記者回憶，當(dāng)時(shí)他拿著化驗(yàn)單找到血透室主任趙軍理論，后者顯得不置可否：“一會(huì)說(shuō)他通知過(guò)要查，是患者自己沒(méi)去查，一會(huì)兒又說(shuō)查鐵蛋白水平不標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該查鐵蛋白飽和度。”

趙軍有一點(diǎn)沒(méi)說(shuō)錯(cuò)。臨床上評(píng)估患者鐵過(guò)量的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要2個(gè)：鐵蛋白水平SF（ug/L）和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度TSAT(%)。

鐵蛋白水平SF，是間接監(jiān)測(cè)身體鐵儲(chǔ)存量的有效方法。鐵蛋白為肝巨噬細(xì)胞儲(chǔ)存鐵的主要形式，亦有極少量鐵蛋白被釋放入血液循環(huán)。SF升高，可表明機(jī)體鐵儲(chǔ)存量增加。但需注意的是，也有除鐵儲(chǔ)存量以外的其他因素，會(huì)獨(dú)立影響鐵蛋白水平，比如炎癥。

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度TSAT，理論上監(jiān)測(cè)的是血液中與鐵結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白比例，對(duì)于鐵過(guò)量比較敏感，循環(huán)中鐵的少量上升即可提高TSAT水平。因此許多臨床指南推薦，如果懷疑患者鐵過(guò)量，可首先查患者TSAT水平。但這一指標(biāo)也受炎癥等影響，因此存在局限性。

近年來(lái)，雖有研究認(rèn)為，SF水平和TSAT水平由于影響因素過(guò)多，不能作為檢測(cè)鐵儲(chǔ)存量的可靠指標(biāo)，且國(guó)際上對(duì)“鐵過(guò)載”的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，但KDIGO指南非常強(qiáng)調(diào)這兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于補(bǔ)鐵把控的重要性。

2012年《KDIGO慢性腎臟病貧血指南》，首次明確了靜脈鐵劑使用上限——慢性腎臟病貧血患者靜脈鐵劑+ESA使用的上限為：TSAT 30%，SF 500ug/L。

而在今年9月江蘇省最新修訂的“血液凈化中心”建設(shè)管理規(guī)范中，這一限值是30%和800ug/L，“靜脈鐵劑治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)鐵狀態(tài)，避免出現(xiàn)鐵過(guò)載。若TSAT≥30%和或SF≥800ug/L，應(yīng)停止靜脈鐵劑治療。”

但無(wú)論是由于鐵超負(fù)荷還是全身性炎癥，6400ug/L的超高 “鐵蛋白水平”都代表著靜脈補(bǔ)鐵的生物學(xué)“紅燈”。

王麗家屬回憶，當(dāng)時(shí)見(jiàn)沒(méi)有說(shuō)通，他準(zhǔn)備離開(kāi)，推開(kāi)門(mén)，院長(zhǎng)王林森恰好站在門(mén)口。王麗忙給又給院長(zhǎng)再說(shuō)了一遍，要求“給所有血透患者都查一遍鐵蛋白”，并且要懲罰趙軍這種不負(fù)責(zé)任的行為。

無(wú)從確定醫(yī)院此時(shí)是否真正認(rèn)識(shí)到這一問(wèn)題的嚴(yán)重性。但可以肯定的一點(diǎn)是，醫(yī)院采取了一系列措施應(yīng)對(duì)。

多位患者向記者回憶，1個(gè)月內(nèi)，醫(yī)院先后采取了兩個(gè)措施。

先是貼出一張通知稱，“貧血三項(xiàng)”檢查，醫(yī)保將不予報(bào)銷——事實(shí)上，這種檢查在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。但這個(gè)通知下發(fā)后，一些病患擔(dān)心醫(yī)保不報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用，而不再或者不敢去查“貧血三項(xiàng)”。

有患者對(duì)記者表示，由于當(dāng)時(shí)對(duì)“鐵蛋白”醫(yī)療名詞的一竅不通，以及約200元的自費(fèi)費(fèi)用，他們沒(méi)有跟著其他人一同去查“貧血三項(xiàng)”。這份通知，不久后被撕下。

幾乎同一時(shí)間，2018年5月27日，洪澤區(qū)中醫(yī)院舉辦了一場(chǎng)腎友交流會(huì)。

多位患者記得，交流會(huì)最后一項(xiàng)內(nèi)容，“蔗糖鐵”生產(chǎn)商南京恒生制藥公司代表發(fā)言，向在場(chǎng)的兩百多位患者及家屬宣傳“蔗糖鐵”的好處。

洪澤區(qū)中醫(yī)院的官網(wǎng)上記有這次腎友會(huì)的大致內(nèi)容，但未提及參與方有“南京恒生制藥公司”。

再然后，一切照常。血透室正常運(yùn)營(yíng)。

多位患者說(shuō)，醫(yī)院沒(méi)有組織血透患者統(tǒng)一化驗(yàn)，也沒(méi)有給王麗解釋為什么會(huì)出現(xiàn)如此之高的鐵蛋白水平，更沒(méi)有進(jìn)行治療和干預(yù)，或者控制“蔗糖鐵”的使用。

盡管當(dāng)時(shí)一些患者已經(jīng)自己去查出了“鐵蛋白水平”超高，但這意味著什么，他們也不清楚。唯一能采取的措施是，主動(dòng)要求停止使用蔗糖鐵。

其他毫不知情的患者仍然在繼續(xù)使用“蔗糖鐵”。

收費(fèi)票據(jù)顯示，一位77歲的終末期腎衰患者，到2018年12月份，仍在使用蔗糖鐵，這位老人后來(lái)查出“鐵蛋白水平”達(dá)到5149 ug/L，醫(yī)院一次性賠償6萬(wàn)元。

問(wèn)責(zé)被指流于表象

在這起至少“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”導(dǎo)致的悲劇中，事件如何定性，多少患者受到影響，何人因此受到處理，事發(fā)近一年，官方至今尚未見(jiàn)公開(kāi)發(fā)布消息，也未向蔣永王麗等實(shí)名舉報(bào)人進(jìn)行答復(fù)。

6月14日，淮安市洪澤區(qū)衛(wèi)健委明確表態(tài)，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委和區(qū)衛(wèi)健委將根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)和處理。

同時(shí)，洪澤區(qū)衛(wèi)健委也表示，在經(jīng)過(guò)調(diào)查核實(shí)的基礎(chǔ)上，按程序?qū)⒃撌录恼{(diào)查情況及時(shí)向淮安市衛(wèi)健委和洪澤區(qū)委區(qū)政府進(jìn)行了報(bào)告。

但是，調(diào)查結(jié)果似乎沒(méi)有了下文。迄今為止，蔣永王麗等人聽(tīng)到兩個(gè)說(shuō)法，都是關(guān)于血透科原主任趙軍的。一個(gè)是，趙軍目前還在血透室工作，職務(wù)降了一級(jí)；另外一種說(shuō)法是，趙軍被醫(yī)院開(kāi)除，現(xiàn)在不知所蹤。

至于更高級(jí)別的領(lǐng)導(dǎo)是否受到了牽連，他們沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)。

之前，2019年1月20日，洪澤區(qū)中醫(yī)院醫(yī)患辦曾在第一次書(shū)面回復(fù)中，提到對(duì)責(zé)任醫(yī)生趙軍的初步處理——暫時(shí)調(diào)離血透室，免去其腎內(nèi)科副主任和血透室主任職務(wù)，取消當(dāng)年的評(píng)選評(píng)優(yōu)資格，收回去年的“文明職工”稱號(hào)。

洪澤區(qū)中醫(yī)院官網(wǎng)上如今查不到關(guān)于趙軍的信息，只有一則2018年8月的擬提拔人員任前公示顯示，擬聘任趙軍，腎臟科副主任（主持工作）。

洪澤一接近官方的知情人士日前向澎湃新聞透露，整頓和問(wèn)責(zé)是在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部進(jìn)行，目前共4人被問(wèn)責(zé)：洪澤區(qū)中醫(yī)院兩位副院長(zhǎng)和血透室兩任科主任。

具體是，淮安市洪澤區(qū)中醫(yī)院副院長(zhǎng)陳永軍（主持工作），誡勉談話；副院長(zhǎng)盧軍（分管業(yè)務(wù)），受到警告處分；血透室原主任吳靜飛，受到警告處分；直接責(zé)任人、時(shí)任血透室主任趙軍，受到降級(jí)處理。

患者稱，此次處分之所以溯及到原血透室主任吳靜飛，是因過(guò)去多年該血透中心從未要求檢查過(guò)“貧血三項(xiàng)”等相關(guān)鐵代謝指標(biāo)。

但有患者注意到，三四年前一次人事變動(dòng)之后，蔗糖鐵的使用量明顯增多。“以前是一周一支，現(xiàn)在經(jīng)常一周三支”。

這次人事大變動(dòng)中，血透室主任等發(fā)生調(diào)整，血透科醫(yī)師趙軍，升任血透室主任，原血透室主任吳靜飛被調(diào)至洪澤區(qū)人民醫(yī)院任醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)。

多位患者向記者表示，此次事件之后，吳靜飛再被調(diào)回“救火”，任血透室主任。

在一段疑似該院副院長(zhǎng)陳永軍與患者溝通的錄音里，該院副院長(zhǎng)承認(rèn)，涉事醫(yī)生趙軍收取“蔗糖鐵”藥物回扣。同時(shí)他也提到，洪澤區(qū)中醫(yī)院當(dāng)年高分通過(guò)了2018年公立醫(yī)院績(jī)效考核。

不過(guò)，12月15日，陳永軍院長(zhǎng)向澎湃新聞?dòng)浾叻裾J(rèn)了“回扣”一說(shuō)。

陳永軍表示，目前醫(yī)院已經(jīng)妥善處理好此事，自己也已受到“誡勉談話”處分。他說(shuō)，洪澤區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、洪澤區(qū)衛(wèi)健委已有調(diào)查結(jié)論，具體可向上述部門(mén)了解。

12月16日，澎湃新聞就此事分別向洪澤區(qū)衛(wèi)健委及洪澤區(qū)紀(jì)委了解核實(shí)，洪澤區(qū)衛(wèi)健委醫(yī)政科曹姓科長(zhǎng)表示：具體情況他不清楚，他要向洪澤區(qū)中醫(yī)院了解下，“是中醫(yī)院他們自己調(diào)查的”。

洪澤區(qū)委常委、紀(jì)委書(shū)記、區(qū)監(jiān)委主任吳一航確認(rèn)：區(qū)紀(jì)委今年2月介入調(diào)查，五六月份形成調(diào)查結(jié)果，該院兩名副院長(zhǎng)及血透室兩任主任受到處理。

吳一航表示，洪澤區(qū)紀(jì)委是從“工作失職”角度，對(duì)洪澤區(qū)中醫(yī)院4人進(jìn)行處理：原血透室主任趙軍職稱降級(jí)，相當(dāng)于“撤銷職務(wù)”，處分當(dāng)時(shí)還在醫(yī)院工作；上一任血透室主任吳靜飛也給予處分，因?yàn)椤斑@是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間段發(fā)生的事，持續(xù)三四年。”

另兩名副院長(zhǎng)，一位主持工作，一位分管業(yè)務(wù)，分別受到誡勉談話和警告處分；至于洪澤區(qū)中醫(yī)院一把手院長(zhǎng)王林森，他同時(shí)也是洪澤區(qū)人民醫(yī)院院長(zhǎng)，對(duì)區(qū)中醫(yī)院僅“代管”，具體工作由副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，因此一把手院長(zhǎng)王林森未受處分，但有“提醒談話”。

至于事件涉及患者人數(shù)和事件定性，吳一航表示，涉及患者人數(shù)大概三四十個(gè)，關(guān)于是否為醫(yī)療事故，“應(yīng)當(dāng)由洪澤區(qū)衛(wèi)健委認(rèn)定”。

王麗等患者認(rèn)為，這種“內(nèi)部處理”式的查處，一些相關(guān)責(zé)任人并沒(méi)有受到調(diào)查和法律追究與處分。調(diào)查部門(mén)也未能就此藥品回扣深入追查下去。

“在發(fā)生了這么大的醫(yī)療事故之后，洪澤區(qū)醫(yī)院竟然還能通過(guò)考核。”患者說(shuō)。

澎湃新聞注意到，洪澤血透事件事發(fā)時(shí)，正值江蘇東臺(tái)血透感染事發(fā)。在多個(gè)與患者溝通的錄音里，當(dāng)?shù)毓賳T以“東臺(tái)血透事件”事發(fā)，正是敏感時(shí)期為由，要求患者“顧全大局”、“理性維權(quán)”。

11月中旬，澎湃新聞在洪澤區(qū)中醫(yī)院看到，血透室正常運(yùn)營(yíng)，且在多個(gè)地方貼出紅色告知書(shū)，建議患者每3個(gè)月進(jìn)行“貧血三項(xiàng)”檢查。