ICU醫(yī)生眼里的ICU：與死神抗?fàn)帲惨鹬厝诵?/h1>

2019-12-14 14:45

來源：澎湃新聞·澎湃號(hào)·湃客

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原創(chuàng)： 健聞毛曉瓊 八點(diǎn)健聞

ICU盡管占醫(yī)院總床位數(shù)不到8%，卻聚集了醫(yī)院100%的危重病人。

治療費(fèi)用每天在3000到20000元不等，被稱為“最昂貴的酒店”。

遇到救活幾率不到10%、費(fèi)用超過100萬元的情況，救還是不救成為兩難選擇。

在與死神的爭奪戰(zhàn)中，多數(shù)時(shí)候能贏，有時(shí)也會(huì)輸。

為了孫子的婚禮，她多“活”了10天。而他卻簽下“放棄醫(yī)療搶救預(yù)囑”，選擇平靜離開。

在多數(shù)人印象中，ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）既神秘又讓人敬畏。里面的患者全身插滿管子，監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲此起彼伏，熾烈的燈光晝夜長明，不時(shí)會(huì)有患者因搶救無效死亡。

如果說醫(yī)院是捍衛(wèi)人們生命和健康的保障，那么ICU就是生命的最后一道防線。ICU是任何一家醫(yī)院最不可或缺的病房，雖然只占醫(yī)院總床位數(shù)不到8%，卻聚集了醫(yī)院100%的危重病人。因此，床位與醫(yī)護(hù)比相對于普通病房要高出幾倍，配置一張ICU病床設(shè)備價(jià)值近百萬元。絕大多數(shù)被死神眷顧的人，都會(huì)被送到這里。作為人類抗?fàn)幖膊〉淖詈笠坏狸P(guān)卡，它的救治能力，將決定病人的去留。這些瀕臨死亡的患者需要多種生命支持的儀器，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、血透機(jī)、ECMO（體外膜肺氧合）、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測等，其日均治療費(fèi)用在3000到20000元不等。

△ 圖片來源：yestone

八點(diǎn)健聞近日采訪了一位上海三甲醫(yī)院的ICU醫(yī)生，他向我們講述了幾個(gè)發(fā)生在ICU病房里的真實(shí)故事。本文以第一人稱敘述。

100萬換10%的生存幾率，救還是不救？

不久前，我們收治了一名17歲的重癥急性胰腺炎患者，ICU里最致命的重癥之一。他的父母是抱著殊死一搏的心態(tài)來的。送到我們這里之前，這個(gè)男孩已經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的ICU里搶救了兩個(gè)星期，但病情仍然沒有好轉(zhuǎn)。

按理說，這個(gè)病人并不適合轉(zhuǎn)院治療。重癥急性胰腺炎發(fā)病已經(jīng)兩周，多個(gè)臟器功能都已經(jīng)衰竭，即便在我們醫(yī)院，能救回來的幾率也不到10%。再加上轉(zhuǎn)院過程中5小時(shí)的車程以及其他不可預(yù)測的因素，很有可能在路上就沒了。我們和他的父母在電話里交代了這些情況，他們依然決定要送過來試試。

還算幸運(yùn)，那天晚上10點(diǎn)多，病人被送入ICU，我們立刻進(jìn)行了全面評估。盡管之前有了預(yù)判，但臨床體檢及化驗(yàn)的結(jié)果還是讓我們心里頗為發(fā)怵，除了心臟，其它臟器都已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的衰竭。休克、腎臟衰竭、肺衰竭、肝臟衰竭、凝血功能障礙、腸道功能衰竭，甚至還出現(xiàn)了譫妄。我們當(dāng)時(shí)判斷，所有的治療手段都用上，這個(gè)病人能救活的幾率不到10%，而且花費(fèi)很可能超過100萬元。

救，還是不救？他的父母已經(jīng)有點(diǎn)崩潰了，猶豫之中，征詢我們的意見。

我們建議先救一周試試。我們給病人做了氣管切開、上了呼吸機(jī)和血液透析，同時(shí)給予了適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物，降低氧耗。藥物和支持治療需要每天都精確地調(diào)整，就這樣維持了三周，男孩各個(gè)器官逐漸好轉(zhuǎn)。

危機(jī)發(fā)生在一個(gè)月后，病人同時(shí)出現(xiàn)了重癥胰腺炎最致命的大出血和嚴(yán)重的腹腔感染。隨之而來的就是十次止血清創(chuàng)術(shù)。每次都是驚心動(dòng)魄，死里逃生。因?yàn)槌鲅芡蝗唬瑹o法預(yù)測，一出血就至少1000ml。所以，在ICU經(jīng)常會(huì)看到這樣的場景：一旦看到引流管里流出鮮血，距離他最近的一個(gè)醫(yī)生馬上趕到他的床邊，按壓腹部止血；一個(gè)醫(yī)生指揮搶救，四五個(gè)護(hù)士飛一樣地推著病床往手術(shù)室跑。

慶幸的是，十次出血，十次及時(shí)的清創(chuàng)止血術(shù)，該男孩挺過了最艱難的兩個(gè)月。炎癥消除，臟器功能逐漸恢復(fù)。大概半年后，這個(gè)男孩奇跡般地痊愈出院。父母總共花費(fèi)了近300萬元。

在ICU，用錢換命的故事每天都在上演。救，還是不救，這幾乎是每個(gè)家庭都會(huì)面臨的選擇。作為醫(yī)生，對急性起病、出現(xiàn)臟器功能衰竭的或慢性疾病基礎(chǔ)上急性加重的，我們都會(huì)全力以赴挽救病人生命。

但對于ICU病房外的家屬來說，他們往往會(huì)很糾結(jié)。尤其是在一些存活率低、費(fèi)用昂貴的現(xiàn)狀面前，他們最怕的就是“人財(cái)兩空”。我們經(jīng)常會(huì)碰到這樣一些家屬，他們會(huì)認(rèn)為：生還可能性那么低，醫(yī)生為什么還建議我們救？請你相信，每一個(gè)醫(yī)生都是將病人的利益和安全放在第一位，尤其是在ICU，醫(yī)患的相互信任至關(guān)重要。

△ 圖片來源：yestone

與死神爭奪，多數(shù)時(shí)候能贏，有時(shí)也會(huì)輸

在ICU，諸如此類與死神爭奪生命的故事還有很多，我們多數(shù)時(shí)候能贏，有時(shí)候也會(huì)輸。

我印象最深的是一個(gè)27歲的男生，家里獨(dú)子，也是因?yàn)橹匕Y急性胰腺炎被送到我院ICU。送來的時(shí)候，他的父母抱有很大的希望，因?yàn)樗麄兇蚵犨^，知道我們醫(yī)院在這個(gè)疾病的治療上是最好的。

我們自己也很有信心。因?yàn)檫@個(gè)病人送來的時(shí)候，癥狀和之前那個(gè)17歲的男生幾乎一樣，在臟器的衰竭程度上可能還要略好一些。我們覺得既然那個(gè)男生都救下來了，這個(gè)男生沒道理救不了。

但事實(shí)上，我們確實(shí)沒能把他救活。兩周時(shí)間，我們上了所有能上的治療手段，病人的炎癥沒有一點(diǎn)好轉(zhuǎn)。毛細(xì)血管滲漏，臟器功能進(jìn)一步衰竭，最后死于大出血。

這件事對我的沖擊很大。在此之前，我總以為我們這個(gè)團(tuán)隊(duì)，任何疑難重癥都能拿下。那天晚上，我第一次失眠，腦子里一直在回放這兩周治療中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，拷問自己是不是哪一點(diǎn)沒有做好，為什么盡了那么大的努力，還是沒有留住他，想到凌晨4點(diǎn)都沒有答案。

后來，這種醫(yī)生“無能為力”的情況時(shí)不時(shí)地發(fā)生。根據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)，以重癥急性胰腺炎為例，救治成功率大概在85%左右。這也意味著，總有那15%的病人，我們竭盡所能，終究無法戰(zhàn)勝死神。

幾年前，有一位美籍華裔的男生，從國外回到上海迎娶他的新娘。就在結(jié)婚的當(dāng)天早上，突發(fā)重癥病毒性腦炎。婚禮還沒辦，人就被送進(jìn)了ICU 。我們連續(xù)搶救了6個(gè)月，后來甚至連中醫(yī)的辦法都用上了，依然沒有效果。最后家屬表示理解，放棄了搶救。

還有一位60多歲的德國裔老先生，為了愛情留在上海，成為了一名中國人。因?yàn)橹匕Y急性胰腺炎，腹腔內(nèi)感染，做了幾次手術(shù)，最后仍然死于大出血。我們給他用了3個(gè)升壓藥，最終還是只能眼睜睜看著他的心電圖拉成一條直線。病房外的老伴一時(shí)接受不了，當(dāng)場暈厥。

這樣的遺憾不斷發(fā)生，很容易讓人產(chǎn)生無力感。你會(huì)發(fā)現(xiàn)，在疾病面前，人類真的很渺小。盡管我們發(fā)明了那么多的醫(yī)療設(shè)備和治療手段，今天能救回100個(gè)人，但有1個(gè)人死了，我還是會(huì)非常難過。這種難過的可怕在于，你甚至不知道自己做錯(cuò)了什么。治療方案沒問題，搶救手段沒問題，但最終結(jié)果就是我們不想看到的。

△ 圖片來源：yestone

很多人問過我，你們ICU醫(yī)生每天要面對這么多死亡，怎么來調(diào)整自己的情緒呢？我的答案是，調(diào)整不了。我不相信有人能夠面對連續(xù)死亡而能走出陰影。但我的經(jīng)驗(yàn)是，當(dāng)你失眠了一整晚，第二天再次走進(jìn)ICU病房，看到那些病人插著管子，正在與疾病頑強(qiáng)抗?fàn)帲銜?huì)重獲鼓勵(lì)和勇氣，立即與病人、家屬一起投入與死神的斗爭中。

為了孫子的婚禮，她多“活”了10天。

ICU不僅見證生死，也考驗(yàn)人性。

在日常工作中，我們經(jīng)常碰到同一個(gè)難題：在沒有治愈希望的情況下，要不要用侵入性的措施去延長病人無質(zhì)量的生命。

我們曾經(jīng)收治過一位70多歲的上海老太太，乳腺癌晚期，癌細(xì)胞廣泛轉(zhuǎn)移，深度昏迷，醫(yī)療手段對緩解病情沒有任何作用。在這種情況下，我們往往會(huì)建議家屬放棄搶救，轉(zhuǎn)做舒緩治療，讓老人安安靜靜離開，最多不超過5天。

90%的情況下，家屬會(huì)聽從醫(yī)生的判斷。但那一次，老太太的家人說不行，理由是兩周之后，老太太的孫子要結(jié)婚。我們苦口婆心向家屬解釋，即便現(xiàn)在上有創(chuàng)的搶救措施，勉強(qiáng)拖到兩周以后，也只能維持心跳罷了，在短期內(nèi)只是增加她的痛苦。

家屬聽不進(jìn)去。我們只能給老太太做了氣管切開，插上呼吸機(jī)，用著大劑量的升壓藥。后來，她的腎臟也出現(xiàn)問題，我們又做了血液透析。兩周以后，原本非常體面干凈的一個(gè)人，已經(jīng)全身插滿了管子，僅僅在醫(yī)學(xué)意義上“活著”。更可悲的是，在這個(gè)過程中，她甚至沒有表達(dá)自己意愿的機(jī)會(huì)。

當(dāng)然，在那個(gè)處境里，即便能表達(dá)，也不一定會(huì)如她所愿。

我們還碰到過一個(gè)老人，慢性阻塞性肺疾病，肺氣腫，II型呼吸衰竭。他在生前就坦然地告訴家人自己想要的死亡方式：不要插管、不要心肺復(fù)蘇。但真的當(dāng)那一刻來臨的時(shí)候，他的兒子嚎啕大哭，說一點(diǎn)努力都不做，沒臉面對家里的親朋好友。

于是，一連串熟悉的操作：氣管插管、深靜脈穿刺、留置導(dǎo)尿管、心肺復(fù)蘇、電擊除顫。但換來的是不足24小時(shí)的心跳，數(shù)根肋骨折斷。作為醫(yī)生，我們知道這一切沒有意義。但這個(gè)時(shí)候，他兒子的“盡孝”，成為醫(yī)生必須尊重的選擇。

他簽下“放棄醫(yī)療搶救預(yù)囑”，選擇平靜離開

相比之下，我更佩服一位罹患骨肉瘤的企業(yè)高管。他曾為了保命，在事業(yè)蒸蒸日上的時(shí)候，接受了下體截肢，換來了5年的生存期。但到了后期，他皮包骨頭，每天血性胸水引流量500～1000毫升，每一次翻身都要護(hù)工幫忙。最后，他不顧家人“以愛之名”的反對，簽下了“放棄醫(yī)療搶救預(yù)囑”，選擇在舒緩治療中結(jié)束了短暫的生命。

在這件事上，很多人都有一種錯(cuò)誤認(rèn)知，以為一旦簽署“放棄醫(yī)療搶救預(yù)囑”，醫(yī)生就會(huì)停止全部治療措施，所以一定要積極搶救，一定要堅(jiān)決地“盡孝”。

不是的，治療仍會(huì)繼續(xù)。關(guān)于舒緩，關(guān)于平靜離開。死亡教育的普及，生前預(yù)囑的落實(shí)，舒緩醫(yī)療的推廣，不管持什么態(tài)度，往前走，總比不走要好。這也是今天我最想表達(dá)的觀點(diǎn)。死亡不該是一個(gè)被忌諱的話題，當(dāng)所有人都準(zhǔn)備好，舒緩的死亡會(huì)成為文明社會(huì)的一種常態(tài)。

毛曉瓊|撰稿 子木|責(zé)編

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