今年9月，國家藥品集中采購從11城市試點到推向全國，25個藥品品種再次實現大幅降價。隨著近日多個省市擴圍工作實施方案的陸續發布，4+7全國擴圍的中選結果落地在即。

所謂藥品“4+7”帶量采購，即首先在11個城市做試點，將醫保藥品目錄制定、醫保支付價的確定和藥品采購價的談判三者合一，以國家為單位進行藥品的集中采購。試點的行政區域包括北京、上海、天津、重慶4個直轄市，以及廣州、深圳、沈陽、大連、西安、成都、廈門7個城市。

藥品集中采購從試點到擴圍全國產生了哪些新變化，在試點中患者對于降價藥品接受程度如何？11月2日，中國醫藥物資協會主辦的國家藥品集中采購擴圍實施政策座談會在京舉行，多位專家對上述問題進行了討論。

規則重大改變，防范斷供風險

從去年6月20日，國務院常務會議上國家藥品集中采購試點籌備工作啟動，到今年9月國家聯合采購辦公室發布《聯盟地區藥品集中采購文件》，4+7藥品集中采購試點從原來的11個城市正式推向全國。

藥品集中采購進行了兩輪，此次采購擴圍發生了哪些變化？中國醫藥企業管理協會常務副會長牛正乾對澎湃新聞表示，中標企業由原來的獨家變為了三家企業，規則的改變是最大的變化。

此前4+7城市試點藥品集中采購的25個藥品品種中，按價格確定同品種符合申報條件的企業數量大于等于兩家的，最低報價企業獲得申報品種的預中選資格，價格次低者作為中選候選企業，在中選企業無法保障供應時備選。

按照此前國務院辦公廳印發的《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，中選的品種企業將獨占試點地區公立醫療機構的該品種藥物采購量，而這一采購量是在試點地區公立醫院機構報送采購量基礎上，按照試點地區所有公立醫療機構年度藥品總用量的60%-70%估算采購總量，進行帶量采購，量價掛鉤、以量換價最終形成藥品集中采購價格。

從試點到擴圍，今年9月《聯盟地區藥品集中采購文件》一經公布就引發了廣泛的關注。此次輪擴圍對規則的改變將產生什么樣的影響？

“應該說只是25個品種未變，其他變化都挺大。”牛正乾在回復澎湃新聞提問時表示，從獨家中標變為3家中標主要是防范可能出現供應保障的風險（比如某家企業出現突發事件，或者保障能力跟不上），但患者的選擇方面沒有變化，在某個局部區域，還是相當于中標品種獨家供應。

此外，根據新方案，企業的申報價不應高于4+7中選藥品按現行藥品差比價規則折算后的價格，確定報價最低的3家企業獲得擬中選資格，申報企業不足3家的，以實際為準。獲得擬中選資格的企業及申報品種，統一進入供應地區確認程序。

同時，此次集采在規則設置上也更為嚴格。方案設立了“違規名單”，申報企業、中選企業以及配送企業如果存在提供回扣、商業賄賂、以低于成本價惡意競爭、提供虛假文件、不履行供貨承諾、藥品發生質量問題等，都將被納入名單。納入名單的輕則取消申報資格、中選資格，重的將禁止兩年內參與聯盟地區藥品采購。

用好剩余量，讓患者用腳投票

藥品集中采購對于患者而言，最明顯的變化莫過于藥品價格的下降，以常用藥、用量大的調節血脂藥阿托伐他汀為例，此輪采購擴圍中選企業為齊魯制藥(海南)有限公司、興安藥業有限公司、樂普制藥科技有限公司。其中，齊魯制藥(海南)有限公司生產的規格為10mg×14片的此藥價格為1.68元/盒，降幅近97%。

作為醫院直接管理藥品的專家，宣武醫院藥學部主任張蘭通過藥品集中采購試點近一年來的數據分析發現，價格可能會導致一種中標藥品用量在一段時間內發生變化，但是在這種政策性的波動之后，醫生處方行為和患者用藥行為還是會根據用藥的科學性回歸到一個正常的狀態。

這樣的大幅降價實現了試點方案中的藥價明顯下降，減輕患者藥費負擔的目標。但是在此前試點中的一些新情況也引起了專家的注意。牛正乾所在的中國醫藥企業管理協會最近在藥品集中采購的試點城市發起了一項調研。

“我們調研了500名醫生和500名患者，60名醫院管理者還有50家藥企。藥價下降明顯，老百姓獲得感增強，這個成績是值得肯定的。”牛正乾表示，在實際執行過程當中，有的患者擔心藥品實際選擇變少了，加上患者用藥習慣導致一些患者想換回原來的藥，不用中標藥。

牛正乾介紹，從調研的情況來看，68%的受訪醫生都遇到了患者拒絕使用中標藥，40%醫生表示有患者要求換藥，并且換回原來使用藥。

患者不用中標的低價藥物有多方面的考慮，在宣武醫院藥學部主任張蘭看來，這其中有患者用藥習慣以及對原研藥的信賴等等因素，臨床醫生除了給予患者科學的用藥指導，提高患者對于仿制藥（中標藥物多數為仿制藥）的科學認知，也要尊重患者的選擇。

其實在藥品集中采購試點方案中就考慮到了這一情況。按照采購方案對中標藥品的采購量按照醫院年度該藥品總用量的60%-70%進行估算，剩余用量各個公立醫療機構仍可采購省級藥品集中采購的其他價格適宜的掛網品種。

“之所以會留30%的剩余量，我個人認為其實也是要給政策執行留一點空間，如果說一下子百分之百，政策剛度太強，未必效果最好。”張蘭認為，這個剩余用量是留給患者選擇的，也是留給市場競爭的，更是留給政策完善的空間。