2019年9月27日

附：上海市長寧區昭化路148號①幢廠房“5·16”坍塌重大事故調查報告

2019年5月16日11時10分左右，上海市長寧區昭化路148號①幢廠房發生局部坍塌，造成12人死亡,10人重傷，3人輕傷，坍塌面積約1000㎡，直接經濟損失約3430萬元。

事故發生后，中共中央政治局委員、上海市委書記李強，國務委員王勇等領導同志相繼作出批示，要求全力搜救被困人員，全力救治傷員，抓緊查明事故原因，舉一反三，進一步全面開展安全隱患排查整治，切實落實安全生產責任，確保人民群眾生命財產安全。中共中央政治局委員、上海市委書記李強，市委副書記、市長應勇，市委常委、常務副市長陳寅，市委常委、市委秘書長諸葛宇杰趕赴事故現場，指揮部署搶險救援和事故調查處理工作。應急管理部黨組書記、副部長黃明多次致電關心、指導救援和事故調查工作。應急管理部、住房和城鄉建設部分別派工作組現場指導救援及事故調查工作。5月22日，國務院安全生產委員會對該起事故掛牌督辦。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）以及《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）等相關法律法規規定，經市政府批復同意，由市應急局牽頭，市住房城鄉建設管理委、市公安局、市總工會、長寧區人民政府組成“長寧區昭化路148號①幢廠房‘5·16’坍塌重大事故調查組”，并邀請市紀委監委派員參與事故調查工作。調查組聘請結構、設計、土建等方面的專家參與對事故直接技術原因的認定。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調查工作。通過現場勘查、調查取證、檢驗檢測、綜合分析等工作，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。

經調查認定，長寧區昭化路148號①幢廠房“5·16”坍塌重大事故是一起生產安全責任事故。

一、基本情況

（一）事故相關單位基本情況

1.上海汽車進出口有限公司（以下簡稱上汽進出口公司，國有企業），住所為上海市靜安區威海路489號7－8層，法定代表人楊曉東，類型為有限責任公司(自然人投資或控股的法人獨資)，注冊資本人民幣130808萬元。統一社會信用代碼913101061322023096，經營范圍包括自營和代理除國家組織統一聯合經營的出口商品和國家實行核定公司經營的進口商品以外的商品及技術進出口業務等。該公司為上海汽車集團股份有限公司（以下簡稱上汽集團公司）二級子公司,為昭化路148號地塊廠房產權單位。

2.上海汽車資產經營有限公司（以下簡稱上汽資產公司，國有企業），住所為上海市黃浦區河南南路1號16樓01-05室，法定代表人蔡賓，注冊資本人民幣81800萬元。統一社會信用代碼913101017449168637，經營范圍包括房地產所有人委托的房地產租賃等。該公司為昭化路148號地塊廠房租賃單位。該公司為上汽集團公司二級子公司，出租廠房的相關管理工作由公司資產管理部負責。

3.上海琛含商業經營管理有限公司（以下簡稱琛含公司），住所為上海市青浦區滬青平公路9565號1幢1層E區1165室，法定代表人許建強，注冊資本人民幣100萬元 。統一社會信用代碼91310118MA1JMQLF36，經營范圍包括商業經營管理（不得從事市場經營管理），企業管理咨詢，商務咨詢，市場營銷策劃，自有房屋租賃，物業管理等。該公司為昭化路148號①幢廠房實際承租單位，二期工程的建設單位。

4.上海沅弘企業管理有限公司（以下簡稱沅弘公司），住所為上海市長寧區昭化路148號?幢308室，法定代表人董希杭，注冊資本人民幣500萬元。統一社會信用代碼91310106MA1FY67T6G，經營范圍包括企業管理，企業管理咨詢，企業形象策劃，會展服務，房地產開發經營，停車場管理等。該公司為昭化路148號除①幢廠房以外其他廠房的承租單位。

5.比安投資管理（上海）有限公司（以下簡稱比安公司），住所為上海市金山區朱涇鎮萬聯村萬安5001號三棟110室,法定代表人許建強,注冊資本人民幣5000 萬元。統一社會信用代碼91310116071200667Y,經營范圍包括投資管理（除金融、證券等國家專項審批項目），自有房屋租賃，物業管理服務，餐飲企業管理（不含食品生產經營）等。該公司為昭化路148號④幢、⑨幢、⑩幢、?幢、?幢廠房的承租單位，一期工程的建設單位。

6.別館（上海）文化有限公司（以下簡稱別館公司），住所為上海市長寧區昭化路148號⑥幢，法定代表人許建強，注冊資本人民幣1000 萬元。統一社會信用代碼91310105MA1FWEM21K，經營范圍包括商務信息咨詢，企業管理，會務服務，物業管理等。該公司為昭化路148號除①幢廠房以外其他廠房的承租單位。

7.上海澤月投資管理有限公司（以下簡稱澤月公司），住所為上海市黃浦區湖濱路150號5號樓2307室，法定代表人施月蓉，注冊資本人民幣5000 萬元。統一社會信用代碼91310101342358600G，經營范圍包括投資管理、投資咨詢、企業管理咨詢、商務信息咨詢。該公司為昭化路148號②幢、⑥幢廠房的承租單位。

8.上海光敏建筑裝飾工程有限公司（以下簡稱光敏公司），住所為上海市奉賢區茂園路661號876室，法定代表人林光，注冊資本人民幣3000 萬元。統一社會信用代碼：913101207789323868，經營范圍包括建筑裝飾裝修建設工程設計與施工，建筑幕墻建設工程設計與施工，建筑建設工程施工，鋼結構建設工程專業施工等。持有上海市住房和城鄉建設管理委員會頒發的《建筑業企業資質證書》（編號：D231255090），資質類別及等級為建筑裝飾裝修工程專業承包一級、建筑幕墻工程專業承包二級、鋼結構工程專業承包三級、建筑工程施工總承包三級；持有上海市住房和城鄉建設管理委員會頒發的《工程設計資質證書》（編號：231020230），資質類別及等級為建筑裝飾工程設計專項乙級。該公司為昭化路148號一期工程的施工單位。

9.南通隆耀建設工程有限公司（以下簡稱隆耀公司），住所為南通市通州區金沙鎮市民廣場東塊B4號營業房，法定代表人顧莎莎，注冊資本人民幣1000萬元。統一社會信用代碼：91320612MA1PY6L23G，經營范圍包括房屋建筑工程、建筑裝修裝飾工程、鋼結構工程等。持有南通市行政審批局頒發的《建筑業企業資質證書》（編號：D332164921），資質類別及等級為市政公用工程施工總承包叁級；持有江蘇省住房和城鄉建設廳頒發的《建筑業企業資質證書》（編號：D232031119），資質類別及等級為建筑裝修裝飾工程專業承包貳級。持有建筑施工安全生產許可證（編號：蘇JZ安許字〔2018〕000023）。該公司為昭化路148號二期工程施工單位。

10.上海惟昔建筑設計咨詢有限公司（以下簡稱惟昔公司），住所為滬閔路9818號1幢153室，法定代表人周惟，注冊資本30萬元。統一社會信用代碼91310104051272719R，經營范圍包括建筑裝飾建設工程專項設計，各類廣告的設計、制作，文化藝術交流策劃，企業形象策劃，會展服務，展覽展示服務等。該公司為昭化路148號①幢廠房的裝飾設計單位。

11.上海同豐工程咨詢有限公司（以下簡稱同豐公司），住所上海市虹口區飛虹路360弄9號3635A室，法定代表人馮文軍，注冊資本人民幣1010萬元。統一社會信用代碼913101097524859524，經營范圍包括建設工程質量檢測，房屋質量檢測、市政專業建設工程設計，建設工程設計等。持有上海市住房和城鄉建設管理委員會頒發的《上海市房屋質量檢測證書》（滬房鑒證014號）；住房和城鄉建設部頒發的《工程設計資質證書》（證書編號：A131023691），資質等級為結構設計事務所甲級；上海市住房和城鄉建設管理委頒發的《工程設計資質證書》（證書編號：A231009588），資質類別及等級為市政行業（橋梁工程專業）乙級、建筑行業（建筑工程專業）乙級。該公司為昭化路148號①幢廠房的房屋檢測單位、結構修繕設計單位。

（二）事故區域基本情況

1.事故區域概況

昭化路148號地塊 位于長寧區華陽路街道昭化路南側，定西路以東、安西路以西，地塊面積4762㎡，建筑面積6057㎡。產權人為上汽進出口公司。發生坍塌的是昭化路148號①幢廠房（見圖1）。2.事故房屋情況

昭化路148號①幢廠房，主樓建造于1963年，原建為單層，建筑面積1080㎡（原設計考慮后期加層），1972年后又進行改擴建，事發前為2層（局部3層），建筑面積3186㎡。主體結構外圍為磚墻承重砌體結構，內部為預制裝配式單向框架結構（縱向鉸接），屋面為鋼屋架（見圖2）。在調查過程中未發現①幢廠房有關安全性檢測的記錄。

圖2 廠房加建示意圖

3.事故地塊廠房使用情況

1999年至2017年12月，上汽進出口公司將該地塊內廠房分別租給上海東馳汽車有限公司和上海騰眾汽車銷售服務有限公司，用于車輛維修服務。

2017年12月，按照上汽集團公司的經營戰略要求，上汽進出口公司將該地塊廠房整體交給上汽資產公司管理，雙方簽訂《上海市昭化路148號場地租賃合同》，租賃期為2018年1月1日至2027年12月31日止，租賃用途為“按有關規定自主招商使用”，雙方約定由上汽資產公司負責出租廠房的安全生產管理，監控承租方對廠房的使用情況并定期組織安全檢查與跟蹤整改。上汽資產公司在合同簽訂后，未按原國家安全監管總局有關企業租賃廠房安全管理文件和上級集團公司《廠房和場所租賃安全管理規定》的要求，對昭化路148號①幢、②幢、④幢、⑥幢、⑨幢、⑩幢、?幢、?幢等廠房的安全性進行檢測。期間，上海東馳汽車有限公司向上汽資產公司續租①幢、②幢、?幢廠房至2018年12月。

2019年1月，上汽資產公司與琛含公司簽訂《房屋租賃協議》，將①幢廠房租賃給琛含公司，用途為辦公、展示，租賃期為2019年1月1日至2027年12月31日。雙方同時簽訂《房屋租賃安全協議》，約定上汽資產公司指派人員，負責聯系、指導、督查琛含公司在執行有關安全、消防等管理工作中的管控情況。2019年1月15日，琛含公司股東結構發生變更，原股東俞景欣（持股50%）、陳婕（持股50%）與許建強簽訂《股權轉讓協議》，由許建強受讓俞景欣所持琛含公司50%股份、陳婕所持琛含公司20%股份。股權轉讓完成后，許建強持有琛含公司70%的股份并擔任公司法定代表人、執行董事兼總經理。

2018年6月8日，上汽資產公司將④幢、⑥幢、⑨幢、⑩幢、?幢、?幢廠房租賃給沅弘公司，租期至2027年底。2018年7月1日，沅弘公司將④幢、⑨幢、⑩幢、?幢、?幢廠房轉租給比安公司。2019年4月21日，別館公司（與比安公司法定代表人均為許建強）通過合同轉讓形式承繼比安公司租賃以上廠房。

2018年11月28日，沅弘公司將⑥幢廠房租賃給澤月公司，租期至2027年底。2018年12月13日，上汽資產公司將②幢廠房租賃給沅弘公司，租期至2027年底。2018年12月28日，沅弘公司將②幢廠房轉租給澤月公司。2019年4月21日，別館公司通過合同轉讓方式承繼澤月公司（法定代表人施月蓉，為別館公司股東）租賃②幢、⑥幢廠房。（見圖3）（三）改造項目情況

昭化路148號地塊改造項目分為兩期。一期項目由比安公司組織實施，施工單位為光敏公司，雙方于2018年11月10日簽訂昭化路148號②幢、⑨幢、⑩幢、?幢維修項目施工合同。約定工程范圍為昭化路148號②幢、⑨幢、⑩幢、?幢廠房維修項目，合同工期為2018年11月15日至2019年2月15日，合同價款76萬元。事故發生時一期工程基本完工。二期為昭化路148號①幢、②幢廠房改造項目。事故發生于二期項目。

1.二期工程施工組織情況

2019年2月中旬，許建強雇傭自然人劉學軍，讓其組織人員進入昭化路148號地塊①幢、②幢廠房，開展改造項目的拆舊、敲墻、挖地坑、挖墻柱底部泥土等工作。

為承攬昭化路148號二期工程，陳衛華、龔瑋瑋、曹亞楠（3人均為自然人，無相關資質）掛靠隆耀公司。2019年4月23日，隆耀公司與琛含公司簽訂《建設工程施工合同》，由隆耀公司承包昭化路148號二期改造工程，承包范圍為①幢、②幢廠房，工期為2019年4月26日至2019年7月25日，合同價款360萬元。雙方同時約定，隆耀公司委派曹曉亮（隆耀公司員工，持有江蘇省住房和城鄉建設廳頒發的《二級建造師注冊證書》，編號：蘇232151712654）擔任項目經理，陳大偉（隆耀公司實際控制人）擔任技術負責人，陳衛華、龔瑋瑋擔任現場負責人；琛含公司由許建強為項目負責人，許建強聘用吳震宇（自然人）為項目現場管理人員。琛含公司負責工程涉及的市政配套部門及當地各有關部門的聯系和協調工作，合同開工日期前5天，辦理施工所需的有關批件、證件和臨時用地等的申請報批手續。隆耀公司嚴格按照圖紙要求進行施工，不得偷工減料，保證施工質量。5月5日，陳衛華、龔瑋瑋將所承包項目中的立柱加固及屋頂加固工程分包給沙建平（自然人，無相關資質）。

經調查，隆耀公司資質只能承接建筑裝修裝飾工程，不能承接改變建筑結構的施工工程。

2.二期工程檢測、設計情況

2019年2月，琛含公司將二期工程裝修裝飾設計委托給惟昔公司。4月25日，惟昔公司提交二期工程裝飾效果平面圖。

4月17日，許建強委托同豐公司房屋事業部房屋設計所所長俞明亮對昭化路148號①幢、②幢、?幢廠房進行安全性檢測，提供①幢、②幢廠房結構加固設計方案。①幢廠房改造方案主要包括：普遍插建一夾層；A-D軸原有鋼屋架拆除，增加二層、三層鋼柱，A-D軸加建三層。

4月28日，同豐公司出具《長寧區昭化路148號1號樓房屋安全性檢測報告》（電子版），結論為“目前①幢房屋室內存在局部承重墻體窗洞擴大，設置鋼構架臨時支撐現象，存在一定安全隱患，且房屋局部存在磚墻承載力不滿足驗算要求，應對該房屋采取措施進行加固處理”。

5月7日，俞明亮應許建強要求，在公司未簽訂設計書面合同、未經公司同意、未辦理公司蓋章手續的情況下，在《昭化路148號①幢、②幢結構修繕設計圖》上加蓋同豐公司“工程施工圖設計出圖專用章”后，交給琛含公司，并告知許建強該圖紙需經審查后方可使用。由于該圖紙未經施工圖審查，同豐公司未對該工程項目進行技術交底。許建強將未經施工圖審查的圖紙交給隆耀公司施工。

3.二期工程施工情況

2019年2月初，昭化路148號①幢廠房外圍圍擋搭設完成。2月下旬，劉學軍組織人員及使用挖掘機，對昭化路148號①幢、②幢廠房進行拆舊、地面清理、挖地坑（用于安裝立體車庫）等作業。3月上旬，①幢廠房東南側形成長約40m、寬約12m、深約1.0m～1.5m的L形地坑，地坑面積約500㎡。

4月5日，①幢廠房外圍腳手架搭設完成。4月26日，陳衛華、龔瑋瑋等組織人員進場施工，讓劉學軍組織人員在①幢廠房進行承重墻局部拆除、墻基開挖、磚墻（柱）粉刷面層鑿除、鉆孔（用于箍筋），并在2層樓板立柱處鑿孔用以澆筑混凝土。5月6日，沙建平組織17名作業人員在①幢廠房采用植鋼筋、支模并澆筑混凝土的方式，進行立柱加固作業。

至事故發生前，①幢廠房現場需加固28根立柱，25根已完成底部開挖，其中，6根立柱已完成加固施工（剛澆筑混凝土），其余立柱分別在植鋼筋、綁扎鋼筋、支模等。

4.昭化路148號建設項目監管情況

（1）街道屬地管理情況

2018年9月24日、10月期間，長寧區華陽路街道網格安全巡查員在日常巡查時，先后發現昭化路148號內有施工跡象，要求工地負責人到街道說明情況。

2018年11月19日，華陽路街道就昭化路148號一期項目施工問題，約談許建強，因施工項目合同價款超過30萬元，應由長寧區建設行業管理部門負責監管，要求其到長寧區建筑業管理中心(質量安全監督站，以下簡稱區建管中心）辦理報建手續。

2018年12月6日，華陽路街道按照《上海市長寧區安全生產委員會辦公室關于進一步完善小建筑裝修監管機制的通知》的要求，填報《長寧區工程造價在30萬元（含30萬）以上建設工地未報監情況上報表》，將昭化路148號施工情況上報長寧區安全生產委員會辦公室。區安全生產委員會辦公室于12月7日將該信息轉至區建設和管理委員會（以下簡稱區建管委）。

（2）行業監管情況

2018年12月4日，區建管委接到群眾來信，反映昭化路148號工地存在揚塵等問題。區建管委工作人員查詢上海市建設市場管理信息平臺，并詢問區建管中心和華陽路街道，發現該工地未按規定報建，遂通過電話要求該工地負責人立即停止施工。

2018年12月7日，區建管委接到華陽路街道上報的未報監情況上報表后，當日以《長寧區建筑業“六無”工程建管流轉單》（長建轉字〔2018〕016號）轉至區建管中心。

2018年12月11日，區建管中心安全與市場行為科安全監督一室主任薛巍等3人現場檢查后，向比安公司、光敏公司開具《上海市建設工程質量安全監督局部暫緩施工指令單》（滬安質監長寧安監緩字〔2018〕0035號），指令2家單位在相關手續辦結之前，現場嚴禁施工。但未按照《建設工程質量管理條例》的相關規定，實施行政處罰。

2019年1月22日，區建管中心收到比安公司、光敏公司填報的《上海市建筑工程開工報送〔備案〕信息表》（報建編號：19AJCN0010），工程名稱為昭化路148號②幢、⑨幢、⑩幢、?幢維修項目。在此基礎上，區建管中心形成《上海市建設工程安全質量監督（現場審核）任務書》（編號：19AJCN0010JDS001），工地恢復施工。

2019年3月26日，區建管中心薛巍等3人對該工地檢查，發現該工地存在“腳手架搭設隨意，無驗收牌已經使用；現場電源線隨意拖拉；現場易揚塵材料未覆蓋，號房內私設食堂及宿舍”等問題，開具《局部暫緩施工指令單》（滬安質監（長寧）緩字〔2019〕0002號），要求“長寧區昭化路148號改造項目工地在腳手架、臨時用電范圍內暫緩施工”。區建管中心于3月27日，對施工總包單位光敏公司項目負責人曹永飛予以記分（2分）處理。4月2日，區建管中心查看比安公司、光敏公司遞交整改報告及相關材料后，予以審核通過。

2019年4月25日，區建管中心質量監督科監督一室主任李長興等3人在對昭化路148號地塊進行檢查時，發現該工地存在“工程材料進場未檢先用（蒸壓加氣混凝土砌塊）；施工單位項目經理到崗履職不符合要求；2號樓（即?幢廠房）新增結構（混凝土柱、梁）未見施工圖紙；3號樓（即⑩幢廠房）對原有建筑預應力多孔板開鑿孔洞無設計依據”等問題，向比安公司、光敏公司開具《上海市建設工程質量安全監督停工指令單》（滬安質監長寧停字〔2019〕0001號），要求立即停止施工，全面整改。

2019年5月9日，許建強到區建管中心說明情況，表示無法提供新增結構施工圖紙，未提交整改情況報告及恢復施工申請，區建管中心要求繼續停工。

（3）舉報投訴處理情況

2019年4月8日，長寧區城市網格化綜合管理中心（以下簡稱區網格化中心）接市民服務熱線12345轉辦件（編號：2019長寧管字0482435），反映昭化路148號施工揚塵問題。區建管中心受理該轉辦件后，派員現場核實，要求施工方（光敏公司）“采取降塵措施，確保文明施工，減少對周邊影響”。

2019年5月14日、5月15日，區網格化中心先后2次收到市民服務熱線12345轉辦件（編號：2019長寧管字0571954、0572786），反映昭化路351號對面工地（實為昭化路148號）夜間施工擾民。區網格化中心派單至區建管中心，區建管中心按照職責分工，注明“夜間施工，城管執法”退單至區網格化中心，區網格化中心轉派至區城管部門。

二、事故經過及應急救援情況

（一）事故經過

5月16日11時10分左右，昭化路148號①幢廠房內，沙建平找來的15名人員在2層東南側就餐，隆耀公司4名人員在2層東南側臨時辦公室商談工作，劉學軍、沙建平分別找來的6名人員分別在2層（A-3軸）扎鋼筋、1層柱子（A-4軸）底部周圍挖掘、2層樓梯間樓板拆除時，廠房東南角1層（南北向A0-B軸，東西向3-7軸）突然局部坍塌，引發2層（南北向A0-D軸，東西向1-7軸）連鎖坍塌，將以上25名人員埋壓。（二）事故造成的人員傷亡及直接經濟損失

事故造成12名作業人員死亡、10名作業人員重傷、2名管理人員和1名作業人員輕傷，①幢廠房局部坍塌。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986），核定事故造成直接經濟損失約為3430萬元。

（三）事故應急處置情況

5月16日11時14分，市應急聯動中心接到長寧區昭化路148號廠房坍塌、多人被埋的報警，按照《上海市突發公共事件應急處置暫行辦法》，立即組織調度公安、消防、衛生、住建、應急、供電、供氣等聯動單位先期到場處置。

11時17分，市應急聯動中心（消防指揮區）接到報警，市應急救援總隊立即調派21個中隊的41輛消防車、10臺重型救援設備、300余名指戰員和搜救犬隊，市醫療急救中心調派14輛救護車，緊急趕赴現場，并于11時24分到場進行救援處置。

市委、市政府相關領導趕赴現場，組織市應急、住建、衛生等相關部門及長寧區委、區政府，按照《生產安全事故應急條例》（國務院令第708號）有關規定，啟動《上海市生產安全事故災難專項應急預案》《上海市處置建設工程事故應急預案》，市長應勇在救援現場，宣布成立事故處置工作現場指揮部，指定市政府副秘書長趙奇擔任總指揮，指揮部下設現場救援、醫療救治、新聞發布、事故調查、善后處置和綜合保障等工作組。在市政府事故處置工作現場指揮部統一指揮下，調派7臺大型工程車輛進場，消防救援、醫療急救、供電、供氣等各部門通力配合，克服場地狹小、被埋人員數量不清、情況不明、仍有連續坍塌危險等困難，全力開展搶險。

至5月17日1時45分，現場共救出25名被埋人員，經反復確認無其他被埋人員后，搜救工作結束。

（四）醫療救治及善后工作情況

指揮部調派14輛救護車，傷員分別送往復旦大學附屬華山醫院、華東醫院進行治療。指揮部善后處置組組織195名工作人員、志愿者做好傷亡人員家屬的情緒安撫、心理疏導、賠償協商、生活保障等工作。至2019年5月29日，事故各項善后事宜基本完成，未發生傷亡人員家屬上訪等涉及穩定事件，社會輿論保持平穩。

市住房建設管理委組織市房屋建筑專家對事故現場剩余房屋進行安全評估，市房管局組織專業拆房隊伍，對坍塌現場剩余的約3000平方米廠房進行拆除。5月17日21時15分，現場拆房工作完成；5月19日12時，現場建筑垃圾清運工作完成，運出建筑垃圾1900余噸，現場搭建了高護欄圍擋。5月20日9時，事故現場清理完畢。

（五）應急處置評估

事故調查組完成了《長寧區昭化路148號①幢廠房坍塌重大事故應急處置評估報告》。評估報告結論：在應急管理部和市委、市政府的正確領導下，在有關部門的通力合作下，各方救援力量科學施救，昭化路148號①幢廠房坍塌事故應急救援處置總體有力、有序、有效。同時，在今后的突發事件應急處置中，要督促屬地政府進一步完善突發事件現場組織管理。

三、現場勘查及檢測鑒定情況

（一）現場勘查情況

①幢廠房南側主要承重磚墻（A軸）向外坍塌；2層（+5.200m標高）樓面預制梁、板部分（A軸至B軸，3軸至7軸）坍塌；屋蓋（+9.200m標高）五榀鋼屋架及預制屋面板全部墜落；墻外東南角的竹腳手架，東側向內傾側，南側向外倒塌（見圖5、圖6、圖7）。

圖5 現場俯視照片。

圖6 坍塌現場掃描模型截圖

圖7①幢廠房坍塌區域示意圖

①幢廠房東側5-7軸有地坪開挖，開挖深度1米左右，在開挖區域內的A軸的承重墻（柱）基礎暴露（見圖8、圖9）。

圖8 開挖區域內A軸的承重墻（柱）基礎暴露照片

圖9①幢廠房1層平面開挖示意圖

（二）檢測鑒定情況

1.司法鑒定情況

2019年5月28日，復旦大學上海醫學院司法鑒定中心出具《司法鑒定意見書》（復醫〔2019〕病鑒字第100～111號），12名死亡人員鑒定意見為：死因符合遭鈍性物體（磚石等）砸壓致頭部、軀干部、四肢等致命性損傷、機械性窒息。

2.房屋檢測情況

上海市建筑科學研究院房屋質量檢測站對事故房屋進行檢測后，于5月24日出具《上海市長寧區昭化路148號廠房局部坍塌事故后檢測報告》（滬房鑒〔002〕證字第2019-096號），結論為：本次局部坍塌是由于①幢廠房底層A軸磚柱（含翼墻）失效引起的局部結構連續倒塌。

3.技術分析意見

調查組聘請的專家組通過事故現場勘查，查閱圖紙、資料，以及詢問相關人員，經綜合分析，于5月31日出具《長寧區昭化路148號“5·16”坍塌重大事故技術報告》，認定導致該起事故技術原因為：

（1）①幢廠房改擴建前，1層坍塌部分（南側A軸）磚墻（柱）存在承載力不足的缺陷；

（2）改擴建中，未采取有效的維持墻體穩定和事前補強的針對性施工措施；

（3）改擴建時，坍塌部位（A軸南側磚砌體承重墻位置）在進行局部承重墻體拆除、粉刷面層鑿除、鋼筋穿墻作業以及墻基和地坪開挖過程中，削弱了承重墻（柱）的截面，進一步降低了承重墻（柱）的承載力和穩定性。

四、事故原因分析

（一）直接原因

經調查認定,昭化路148號①幢廠房1層承重磚墻（柱）本身承載力不足，施工過程中未采取維持墻體穩定措施，南側承重墻在改造施工過程中承載力和穩定性進一步降低，施工時承重磚墻（柱）瞬間失穩后部分廠房結構連鎖坍塌，生活區設在施工區內，導致群死群傷。具體分析如下：

1.①幢廠房1層承重磚墻（柱）本身承載力不足

（1）昭化路148號①幢廠房主樓建造于1963年，原建為單層（原設計考慮后期加層），基礎混凝土強度150號（C13），主體結構混凝土強度200號（C18），承重磚墻75號粘土磚（MU7.5）、50號混合砂漿（M5），鋼筋屈服強度2100kg/c㎡（210MPa）。1972年后改擴建為2層（局部3層），南北側加建了南區、北區等，且南區、北區均與主樓部分連接。改建后廠房為預制裝配式單向內框架結構，南側采用帶扶壁柱的承重墻，樓面采用預制空心板。加建屋面采用鋼屋架、槽型屋面板，2層豎向采用混凝土柱、磚墻、磚柱混合承重。

（2）廠房結構體系混亂。按照本次改造前的狀態驗算，材料強度按照磚 MU7.5、砂漿 M5 (設計值)，底層A軸磚柱及翼墻抗力與荷載效應之比約為0.48，局部構件承載力不足，處于較危險狀態。5月1日后，南側A軸進行過墻體窗洞擴大（拆墻）等施工，翼墻僅剩200mm～300mm,整體穩固性不足，存在明顯薄弱環節和安全隱患。根據事發前施工現場底層6/A、7/A翼墻鑿除照片、A軸其他承重柱及翼墻粉刷層鑿除、翼墻穿孔等情況計算，其比值降為 0.42，局部構件承載力進一步下降，危險性加大。

底層A 軸磚柱（含翼墻）受壓承載力嚴重不足，處于危險狀態，對施工擾動極為敏感，失穩后極易引起結構連續倒塌。

2.現場未采取維持墻體穩定措施情況

（1）①幢廠房改造方案情況

①幢廠房改造方案主要包括：普遍插建1夾層；A-D 軸原有鋼屋架拆除，增加2層、3層鋼柱，A-D 軸加建3層。

從結構加固方案看(僅主樓區域)，結構加固包括底層和2層部分混凝土柱和扶壁柱加固、增加2層鋼柱等；設計要求結構加固自基礎面開始，要求施工前，必須做好必要的施工支撐，確保施工期間安全。此外，結構加固方案要求承重磚墻不能拆除。

（2）經調查，琛含公司、隆耀公司在本次改造中未采取有效的維持墻體穩定和事前補強的針對性施工措施。

3.地坪開挖進一步降低廠房結構安全性

劉學軍等人對①幢廠房東南側的墻基、地坪開挖，開挖深度1.0m～1.5m,削弱了地坪土對柱、墻的約束作用，降低廠房結構安全性。

（二）間接原因

1.琛含公司未盡到建設方主體責任。公司主要負責人未依法履行安全生產工作職責；建設項目未立項、報建；結構設計圖紙未經審查，未取得施工許可證違法組織施工；將工程發包給個人和不具備結構改造資質的單位；在收到該區域工程停工通知單、知道①幢廠房承重磚墻（柱）本身承載力不足，依然組織人員進行違法施工。

2.隆耀公司未盡到承包方主體責任。公司主要負責人未依法履行安全生產工作職責；超資質承攬工程；違規允許個人掛靠，安排人員掛名項目經理，對承包項目未實施實際管理；在沒有施工許可證，結構設計圖紙未經審查，無施工組織設計、無安全技術交底的情況下進行施工；項目施工現場內違規設置辦公區、生活區。

3.上汽資產公司未盡到對出租場所統一協調、管理責任。公司主要負責人未依法履行安全生產工作職責；以租代管，對出租場所安全檢查流于形式；未按上級集團公司規定，對出租廠房進行安全性檢測；未按規定督促落實租賃方對裝修、改造等進行報備；對出租場所建筑結構改變情況失管、失察。

4.上汽進出口公司作為產權方，未完全盡到產權人的管理責任。未按合同約定，有效督促上汽資產公司落實租賃廠房的安全管理工作。

（三）相關監管問題

1.華陽路街道未完全履行屬地管理的責任。黨政同責、一崗雙責落實不到位；監督檢查不到位；沒有建立有效的事故隱患發現機制，在日常檢查中沒有及時發現管轄區域的“六無工程”；在與行業監管的銜接上存在盲區和薄弱環節。

2.區建設行業管理部門（區建管委、區建管中心）未完全履行建設行業管理責任。在發現昭化路148號一期項目未辦理相關建設手續后，未依法對相關單位進行行政處罰；檢查時，未能及時發現該地塊內①幢廠房違法施工情況；在開出該地塊停工指令單后，對群眾多次舉報該工地夜間施工情況未認真核查，錯失消除事故隱患、避免事故發生的機會；在與街道屬地管理的銜接上存在盲區和薄弱環節。

3.區規劃資源局未完全盡到土地管理責任。未能主動對本區域土地開展巡查，未能發現土地用途改變的相關問題。

（四）在調查中發現的其他問題

同豐公司內部管理不嚴。公司人員承接設計任務后，在未見到昭化路148號①幢廠房項目批準文件的情況下，未經公司同意、未辦理公司蓋章手續的情況下，在結構設計圖上加蓋公司“工程施工圖設計出圖專用章”，并將結構設計圖交給琛含公司。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關責任人員和責任單位提出處理意見：

建議移交司法機關8人。

依據《公職人員政務處分暫行規定》第三條 ，《上海市黨政領導干部安全生產責任制實施細則》第二十九條 ，《行政機關公務員處分條例》第二十條 和《事業單位工作人員處分暫行規定》第五條、第十七條 等規定，擬對14名責任人員給予黨紀政紀處理，對2名責任人員建議所在單位給予處理。

事故調查組建議對3家事故相關企業及相關負責人的違法違規行為給予行政處罰。

（一）移交司法機關人員（8人）。

1.許建強，琛含公司法定代表人、執行董事兼總經理，昭化路148號項目建設方負責人。建設項目未立項、報建；結構設計圖紙未經審查，未取得施工許可證違法組織施工；將工程發包給個人和不具備結構改造資質的單位；收到該區域工程停工通知單、知道①幢廠房承重磚墻（柱）本身承載力不足，依然組織人員進行施工。對事故發生負有直接責任。

2. 陳大偉，隆耀公司實際控制人。超資質承攬工程；違規允許個人掛靠；安排人員掛名項目經理，對承包項目未實施實際管理。對事故發生負有直接責任。

3.陳衛華，自然人，施工現場負責人。違規掛靠隆耀公司；在沒有施工許可證，施工圖未經審查，無施工組織設計、無安全技術交底的情況下進行施工；項目施工現場內違規設置辦公區、生活區。對事故發生負有直接責任。

4.龔瑋瑋，自然人，施工現場負責人。違規掛靠隆耀公司；在沒有施工許可證，施工圖未經審查，無施工組織設計、無安全技術交底的情況下進行施工；項目施工現場內違規設置辦公區、生活區。對事故發生負有直接責任。

5.劉學軍，自然人，挖掘、拆舊、敲墻等施工負責人。知道改造工程存在安全隱患，仍然組織工人盲目施工。對事故發生負有直接責任。

6.沙建平，自然人，結構加固施工負責人。知道改造工程存在安全隱患，仍然組織工人盲目施工。對事故發生負有直接責任。

7.吳鎮宇，許建強委派其負責現場安全、施工管理等工作。未履行管理職責；明知建設項目未立項、報建，結構設計圖紙未經審查，未取得施工許可證的情況下，未制止違法違規施工。對事故發生負有直接責任。

8.曹亞楠，自然人，與龔瑋瑋、陳衛華合伙掛靠隆耀公司。在沒有施工許可證，施工圖未經審查，無施工組織設計、無安全技術交底的情況下進行施工。對事故發生負有直接責任。

（二）建議給予黨紀、政務處分的人員（16人）

1.相關國有企業人員（5人）

（1）陳德美，中共黨員，上汽集團公司副總裁，分管集團安全生產、存續資產工作。未認真督促業務部門嚴格按照集團公司關于廠房租賃安全管理規定開展工作。對事故發生負有領導責任，建議給予誡勉談話。

（2）潘吉明，群眾，上汽集團公司規劃部總經理，負責集團廠房租賃安全管理工作。未嚴格落實集團廠房租賃安全管理相關規定，對下屬企業以租代管等問題失察。對事故發生負有管理責任，建議給予誡勉談話。

（3）姜華，中共黨員，上汽資產公司總經理，公司安全生產第一責任人。未有效督促相關部門落實安全生產責任制，未盡到對出租場所統一協調、管理責任。以租代管，未按規定督促落實租賃方對裝修、改造等進行報備；對出租場所建筑結構改變情況失察。對事故發生負有領導責任，建議給予記過處分。

（4）于斌，中共黨員，上汽資產公司資產管理部執行總監，負責廠房租賃安全管理工作。未按上級集團公司規定，對出租廠房進行安全性檢測；未嚴格執行公司廠房租賃安全管理規定，未盡到對出租場所統一協調、管理責任。以租代管，對出租場所安全檢查流于形式；未按規定督促落實租賃方對裝修、改造等進行報備；對出租場所建筑結構改變情況失管。對事故發生負有管理責任，建議給予記過處分。

（5）雷天云，中共黨員，上海汽車資產經營有限公司行政辦公室安全專員，負責公司安全生產綜合管理。現場檢查發現昭化路148號廠房有施工狀況后，未按公司相關規定督促承租方報備施工情況，安全檢查流于形式。對事故發生負有管理責任，建議給予記過處分。

2.相關政府工作人員（11人）

（6）陳華文，中共黨員，時任長寧區委副書記、副區長，分管建設管理等工作。未認真督促建設行業管理部門建立有效的隱患排查機制。對事故發生負有領導責任，建議給予通報批評。

（7）趙成樑，中共黨員，長寧區建管委黨工委書記、主任，全面負責長寧區建管委工作。未盡到建設行業管理責任。對行業監管和街道屬地管理環節上存在盲區和薄弱環節失察。對事故發生負有領導責任，建議給予黨內警告處分。

（8）宋從均，中共黨員，長寧區建管委副主任，分管區建管中心安全生產工作。未盡到建設行業管理責任。對行業監管和街道屬地管理環節上存在盲區和薄弱環節失管。對區建管中心安全生產工作管理不力。對事故發生負有領導責任，建議給予記過處分。

（9）沈昱，中共黨員，長寧區建管中心黨支部書記、主任，全面負責區建管中心工作。對區建管中心管理人員發現昭化路148號一期項目未辦理相關建設手續后，未依法對相關單位進行行政處罰的情況失察；對未能及時發現該工地①幢廠房違法施工情況失察；對開出該工地停工指令單后，群眾多次舉報該工地夜間施工未認真核查的情況失察。對事故發生負有領導責任，建議給予記過處分。

（10）陳穎，中共黨員，華陽路街道黨工委書記，全面負責華陽路街道黨工委工作。落實黨政同責、一崗雙責工作不到位。對事故發生負有領導責任，建議給予通報批評。

（11）林子岳，中共黨員，華陽路街道黨工委副書記、街道辦事處主任，街道安全生產第一責任人。未建立有效的事故隱患發現機制，對管轄區域內存在的“六無工程”情況失察。對事故發生負有領導責任，建議給予誡勉談話。

（12）許成松，中共黨員，華陽路街道黨工委副書記，分管街道平安辦。未能有效消除街道屬地管理和行業監管環節上存在盲區和薄弱環節；對監督檢查不到位，未及時發現“六無工程”的情況失察。對事故發生負有領導責任，建議給予警告處分。

（13）史敏磊，中共黨員，長寧區建管中心副主任，負責工程質量監管、建筑市場綜合執法等工作。對區建管中心管理人員發現昭化路148號一期項目未辦理相關建設手續后，未依法對相關單位進行行政處罰的情況失管；對未能及時發現該工地①幢廠房違法施工情況失管。對事故發生負有管理責任，建議按照干部管理權限由長寧區給予處理。

（14）高峰，中共黨員，長寧區建管中心副主任，負責工地安全生產、網格化市民熱線、信訪投訴等工作。對區建管中心管理人員開出該工地停工指令單后，群眾多次舉報該工地夜間施工未認真核查的情況失管。對事故發生負有管理責任，建議按照干部管理權限由長寧區給予處理。

（15）李長興，民建成員，長寧區建管中心質量監督科監督一室主任。在日常檢查過程中，未能及時發現昭化路148號①幢廠房違法施工情況，建議區建管中心按照有關規定予以處理。

（16）薛巍，致公黨黨員，長寧區建管中心安全與市場行為科安全監督一室主任。在發現昭化路148號一期項目未辦理相關建設手續后，未依法對相關單位進行行政處罰，建議區建管中心按照有關規定予以處理。

（三）相關單位的處理建議

事故暴露出長寧區政府、上汽集團公司安全生產工作組織領導不力，在監督檢查、出租廠房管理等方面存在履職不到位的問題。

1.建議區建管委、華陽路街道、區規劃資源局向長寧區委、區政府作出深刻檢查。

2.建議上汽集團公司對上汽進出口公司、上汽資產公司予以通報批評。

3.建議市國資委、市應急局，對上汽集團公司進行約見警示談話。

4.建議上海市安全生產委員會辦公室對長寧區政府進行約見警示談話。

5.建議對長寧區政府向上海市政府作出書面檢查。

（四）行政處罰建議

1.琛含公司。建議給予230萬元罰款 。

2.隆耀公司。建議給予吊銷其建筑裝修裝飾工程專業承包貳級資質 、吊銷安全生產許可證處罰 。給予230萬元罰款 。

3.上汽資產公司。建議給予230萬元罰款。

4.建議建設行業管理部門對昭化路148號一期改造項目中所涉及無證施工的比安公司、光敏公司，依法予以行政處罰。依法吊銷顧莎莎（安全資質證書：蘇建安A(2017)0009635）、陳大偉（安全資格證書：蘇建安A(2017)0009636）、曹曉亮（安全資格證書：蘇建安B(2017)0600330）3名人員安全資質證書。

5.許建強，琛含公司法定代表人、執行董事兼總經理。建議給予處上一年收入百分之六十的罰款 。自刑罰執行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

6.顧莎莎，隆耀公司法定代表人。建議給予處上一年收入百分之六十的罰款。

7.姜華，上汽資產公司總經理。建議給予處上一年收入百分之六十的罰款。

8.曹曉亮，隆耀公司項目部經理。作為施工單位項目經理，長期未到崗履職，對事故發生負有責任。建議吊銷其二級建造師注冊資格 ，終身不予注冊。

（五）其他處理意見

1.同豐公司內部管理不嚴。未簽訂設計書面合同情況下，公司人員承接設計任務后，在未見到昭化路148號①幢廠房項目批準文件的情況下，未經公司同意、未辦理公司蓋章手續的情況下，在結構設計圖上加蓋公司“工程施工圖設計出圖專用章”，并將結構設計圖交給琛含公司。建議市建設行業管理部門依法予以處理。

2.陳輝，同豐公司副總經理兼房屋事業部總經理。作為公司分管負責人，對公司人員承接設計任務后，在未見到昭化路148號①幢廠房項目批準文件的情況下，未經公司同意、未辦理公司蓋章手續的情況下，在結構設計圖上加蓋公司“工程施工圖設計出圖專用章”，并將結構設計圖交給琛含公司的情況失管、失察。建議同豐公司依據企業有關規定予以處理。

3.俞明亮，同豐公司房屋事業部房屋設計所所長。承接設計任務后，在未見到昭化路148號①幢廠房項目批準文件的情況下，未經公司同意、未辦理公司蓋章手續的情況下，在結構設計圖上加蓋公司“工程施工圖設計出圖專用章”，并將結構設計圖交給琛含公司。建議同豐公司依據企業有關規定予以處理。

（六）對相關租賃轉讓、裝飾設計單位的調查情況

經調查，未發現相關租賃轉讓單位沅弘公司、別館公司、澤月公司，裝飾設計單位惟昔公司，與本次事故發生存在直接或者間接關系。

六、事故防范和整改措施

（一）進一步健全安全生產責任體系，牢固樹立安全發展理念。

長寧區委、區政府要牢固樹立安全發展理念，始終把人民群眾生命安全放在第一位，堅守發展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線。要進一步健全黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責的安全生產責任體系，加強對屬地安全生產工作的指導力度，督促各部門落實安全生產監管職責。要認真剖析導致事故發生的原因、充分認識事故暴露出來的問題，全面梳理安全生產管理規范，認真開展隱患排查治理工作，積極協調工作中存在的突出問題，暢通行業主管部門和屬地街鎮管理機構的信息溝通，建立健全聯動機制和信息共享機制，及時消除行業監管與屬地管理之間存在的盲區與薄弱環節。

（二）進一步深化隱患排查和風險管控，履行安全監管職責。

各行業主管部門要堅決落實管行業必須管安全的要求，切實履行安全生產監管職責。建設行業主管部門要督促各參建單位嚴格遵守法律法規的要求，切實履行項目開工、勘察設計、質量安全監管、工程報備等手續。規劃部門要完善執法檢查機制，主動開展監督執法，確保違規行為早發現、早處理。國資管理部門要加強對國有企業履行安全生產主體責任的監管，結合城市更新特點，強化對國有企業利用老舊廠房進行二次創業的安全監管，督促企業認真落實主體責任，杜絕“以租代管，只租不管”的行為。尤其是要加強房屋全生命周期管理，健全覆蓋住宅、非居住房屋、公共建筑的安全排查和處置機制，探索建立房屋使用安全信息管理系統，明確房屋所有權人主體責任，努力形成安全生產齊抓共管的格局。

（三）進一步夯實安全生產基礎工作，履行安全生產主體責任。

各類企業和主要負責人要增強安全生產工作的緊迫感和責任感，嚴格按照有關法律法規和標準要求，依法設置安全生產管理機構，配足安全管理人員，按照實際配備技術管理力量。要建立健全安全生產責任制，完善管理制度，進一步夯實企業安全生產各項基礎工作，切實履行安全生產主體責任。

針對事故所暴露出來的問題，各類工程，特別是裝飾裝修工程，參建單位要進一步強化安全意識，在對既有建筑物裝飾裝修作業時，未經技術鑒定或原設計單位確認不得擅自改變建筑主體承重結構或使用功能。對超過設計使用年限的既有建筑物，在無建筑結構安全鑒定時不得進行裝飾裝修活動。同時，加強施工現場的安全管控，對改擴建、小型工程等做好風險排查評估，落實應急措施。上汽集團應督促下屬單位對昭化路148號地塊廠房的安全性進行檢測，要建立健全房屋安全檢查、周期檢測、維修使用等管理制度，嚴格遵照《安全生產法》有關規定，加強對承租單位、承包單位的安全生產工作的統一協調、管理，定期進行安全檢查，堅決杜絕以租代管。

（四）進一步優化安全監管方式，提升建筑施工現場本質安全水平。

創新城市安全治理方式，積極運用信息技術手段，提高城市科學化、精細化、智能化管理水平。理順未納入施工許可管理的建筑施工活動的安全監管職責，明確和落實行業監管和屬地管理職責。充實和加強基層監管執法力量，落實監督檢查和執法責任。要建立行業主管部門牽頭、相關部門參與配合的聯合監管執法工作機制，充分發揮街鎮管理機構、城市網格化平臺作用，加大對“六無工程”、既有項目的隱蔽違法違規現象的發現和移交查處力度，以“零容忍”的態度嚴肅查處建筑施工企業各類違法違規行為。

（五）全面排查裝飾裝修工程的違規行為，強化參建主體動態監管。

對于一般類裝修工程，根據項目規模、參建單位的管理水平和信用等級等因素采用隨機抽查的方式，重點就承諾事項的履約情況開展全面排查。總投資額100萬至1000萬元之間的工程，每季度在建項目抽取比例不少于該類裝修工程總數的30%。總投資額1000萬元及以上的工程，每季度在建項目抽取比例不少于該類裝修工程總數的50%。對特殊類裝修工程，加強項目安全質量的監督管理。

進一步完善事中事后監管制度。在依法依規合理利用存量用地、廠房建設過程中，探索制定針對老舊廠房改（擴）建的設計技術規范和施工驗收地方標準，采取分級管控的方式強化對裝飾裝修工程的監管。在常態化日常監督管理基礎上，積極開展專項安全、質量檢查。同時根據裝飾裝修項目特點，深入開展安全隱患和風險的排查整治。強化停止施工后的跟蹤監管，確保令行禁止。

加強對項目參建各方日常動態管理，督促建設、設計、施工、監理等參建單位嚴格按照項目申報內容和行政管理規定進行設計、施工和監理等經營活動。建設、規土、消防、房管、城管、文物等部門要建立健全誠信體系建設，要按照各自職責分工加強對項目參建各方日常動態管理，將有關違規信息記入責任企業和直接責任人員的信用檔案，對違法違規相關信息要在上海市建設市場管理信息平臺上予以曝光。

（六）充分發揮輿論監督、群眾監督等社會監督的作用，形成全社會共治安全的良好格局。

要充分發揮城市網格化、街鎮屬地管理的信息互通互聯作用，強化對施工現場動態的掌控。充分發揮輿論監督、群眾監督等社會監督的作用，建立有獎舉報制度，對于各類違法違規施工行為實施有獎舉報。充分發揮相關行業協會作用，鼓勵行業協會制定自律規則、完善行規行約，推動實現行業自我管理、自我約束的機制。

長寧區昭化路148號①幢廠房“5·16”坍塌重大事故調查組