【編者按】

全民醫保是一種單一支付方醫保體系，其資金來源是稅款，覆蓋全體居民主要醫療支出費用。

今天的美國醫保通常與就業關聯。而據2017年9月由佛蒙特州無黨籍聯邦參議員伯納德?桑德斯提出的“2017年全民醫保法案”（Medicare for All Act of 2017)，全體美國居民，從緊急手術、處方藥物到精神健康等都能受到保障；18歲以下公民可以立即獲得“全民醫保卡”，雇主不再需要為員工提供醫保，但員工要繳更多稅。簡言之，實施桑德斯的全民醫保計劃后，美國人不論年齡、收入或社會經濟地位如何，都將獲得必要的醫療照顧。

本文討論了在美國實施這種全民醫保方案需要首先解決的包括成本及后果等在內的若干重大問題。

作者查爾斯?布拉豪斯（Charles Blahous）是美國喬治梅森大學莫卡特斯中心（Mercatus Center）高級研究戰略師，研究領域包括美國國內經濟政策、社會保障等。2001至2007年間曾任前總統小布什的國家經濟委員會經濟政策特別助理，并于2007至2008年擔任該委員會副主任。

本文原題“The Unanswered Questions of Medicare for All”，2019年2月15日發布于美國企業研究所網頁。美國企業研究所，全稱為“美國企業公共政策研究所”（The American Enterprise Institute for Public Policy Research）,是一家美國保守派智庫，創辦于1938年，總部位于美國首都華盛頓特區。據美國賓夕法尼亞大學“智庫與公民社會項目”（TTCSP）2019年1月發布的《全球智庫報告2018》（2018 Global Go To Think Tank Index Report），美國企業研究所在“全球頂級智庫（美國和非美國）”分類排名中列第40位。

以下是對原文主要內容的摘譯，具體細節請參考原文。文中觀點只代表作者個人，請讀者明察。

在將佛蒙特州獨立派聯邦參議員伯納德·桑德斯提出的全民醫保（Medicare for All，M4A）倡議訂立為法律之前，立法者必須思考以下一些關鍵問題。

一、成本和后果

推行全民醫保，首先要考慮的必然是成本問題，我們需要了解這一法案將對聯邦財政預算造成何種影響。清楚知道這一影響至關重要，因為這在很大程度上決定國會的立法程序。國會預算辦公室（CBO）首先需要對類似全民醫保這種將對財政收支情況造成深遠影響的立法進行成本評估，以決定相關立法是否能進入程序。全民醫保的支持者和懷疑者都必須了解其財政影響，但迄今為止，官方并沒有相關的統計數據。

我的研究估算得出，實施全民醫保的首個十年內，聯邦政府需要額外增加的費用是32.6萬億美元。不過該估算值取決于醫療服務供方支付的比例和藥品價格，最高可以達到38.8萬億美元。重要的是，這些數字不代表全民醫保的全部費用，而只是在聯邦現有支出項目之外累加的費用，這些現有項目包括老年醫保（Medicare）、醫療補助（Medicaid）、《合理醫療費用法》（Affordable Care Act），和對由雇主提供醫保的納稅優惠。全民醫保實施頭十年的總費用會高出許多，達54.6萬億美元至60.7萬億美元。而哪怕是為最低限度的全民醫保即32.6萬億美元提供資金，也需要聯邦政府加倍征收個人和企業所得稅。（老年醫保，是美國政府向 65 歲以上老年人、65歲以下的特定殘疾人士以及任何晚期腎病患者提供的醫療保險。醫療補助是美國政府向貧困者提供的醫療保險。——編注）

費用是關乎全民醫保生死的問題，因為假如聯邦議員不愿將全民醫保的費用加到納稅人頭上，這一機制的其他方面就將無法啟動立法。美國人因此面對一個基本價值判斷：聯邦政府擴張到提供全民醫保所必須的規模，這是否可以接受？

簡單來說，關于政府持續擴張到那樣的規模，我們沒有先例可引以為鑒。啟動全民醫保額外需要的聯邦費用占國內生產總值（GDP）的10.7%到12.3%，在首個十年內將上升到GDP的12.7%到15.1%。作為參照，請考慮一下2017年減稅的凈赤字影響。很多人指責這次減稅在財政上是不負責任的，但其凈赤字影響不及每年GDP的1%。換句話說，全民醫保的財政影響可能是2017年減稅影響的15倍。相較而言，到2020年，作為目前最大規模的聯邦項目，社保制度（Social Security）的費用歷經八十余年才會增加到GDP的5%。國會只是從未認真考慮全民醫保這樣的立法可能給美國經濟和政府規模帶來的變革性影響。

全民醫保的聯邦費用必定是在聯邦政府對社保制度、老年醫保、醫療補助及其它他已有支出義務之外產生。聯邦政府目前并沒有一個可行的計劃為這些支出項目提供資金，更不用說考慮全民醫保的費用了。那些支持全民醫保理念的人是否也支持擴張聯邦政府，并增加他們的稅負至前所未有的高度以確保全民醫保實施，依舊是一個懸而未決的問題。

一些全民醫保的支持者指出，聯邦費用增加不是直接相關的指標，他們關注的反而是全民醫保對包括聯邦、州和私人層面的全國衛生總開支的可能影響。特別是，這些支持者認為，假如能覆蓋到全體美國人，同時控制全國衛生開支，如果不考慮可能新增的聯邦成本支出，那么全民醫保就是一項很好的政策選項。

全民醫保的支持者觀察到，美國人已經支付了絕大部分可能在全民醫保制度之下發生的費用，因而全民醫保的大多數費用對國民經濟而言并非“新生事物”。這一觀察是正確的，特別是，我的研究顯示，實施全民醫保不會顯著改變全國衛生總支出。相反，到2031年，全民醫保制度下的全國衛生支出可能是目前預測的96%至107%。但這并不意味著把所有甚或大部分私人衛生支出轉換成聯邦支出就是無關緊要或仁慈的事情。畢竟，美國人在包括醫療、住房、食物和州及地方政府服務之類很多事情上花費了巨量金錢。

如此轉換的兩個最重要方面，是其巨大的規模，以及決策要由個人和企業轉移至聯邦政府。根據我的特定假設，聯邦政府的初期額外支出大概是每人每年1萬美元。即便全民醫保可以將美國人從目前的個人醫保花費（包括雇主的全部花費以及從工人工資中扣減的部分）中徹底解放出來，一個四口之家仍可能強烈反對每年必須在目前的稅務負擔之外向華盛頓多交4萬美元。

其次，很多美國人滿意于雇主提供的保險，且更愿意維持這種保險方式。另外，不是所有美國人都希望將他們涉及醫保、食品或任何其他相當個人化支出的購買選擇交由聯邦政府支配。再者，他們可能不相信政府能實現其節約成本的承諾，或者能維持現有的購買選擇，同時擔心政府成本控制措施的可能后果。

尤其是，聯邦政府怎樣為這筆劇增的費用提供資金支持，是一個重要的變量。美國醫保的資金來源多種多樣，包括個人與其雇主支付的保險費、個人自付和各級政府的支出。假如這筆支出幾乎全部轉入聯邦賬本，聯邦政府就必須決定如何募集必要的財政收入來提供資金。這樣一些決策，是一種單一支付方醫保體系（single-payer health care system）的經濟后果和政治可行性的核心問題。

馬克·歌德溫（Mark Goldwein）估計，全民醫保造成的經濟損失“在20年后將輕松超過2萬億美元”。換句話說，這已經超過實施全民醫保實際上可能減少的衛生支出。[馬克·哥德溫是美國無黨派非營利組織“盡責聯邦預算委員會”（Committee for a Responsible Federal Budget）高級副主席。——編注]

特別是，聯邦政府不可能冒政治風險讓不論貧富老幼的每一個美國人平攤增加的聯邦費用。立法者更可能尋求通過評估納稅人的應納稅額來為全民醫保籌集資金，該評估至少要對不同收入階層的納稅者采取不同的評估標準，并且要按相應比例對更高收入家庭實行更高標準的評估。事實上，支持全民醫保的人士所建言的籌資機制——如增加財產稅、收入稅和“財富”稅——可能依舊不足以為全民醫保籌集全部資金。他們證實，全民醫保的倡議者傾向于依靠累進稅，而這將大大減少美國的經濟總產出。

總之，實施全民醫保，全國衛生支出很有可能增加而非下降；即便這筆支出輕微下降，社會凈損失（deadweight loss）也可能不同程度地抵消任何可能的節省，結果是令美國人平均而言更加貧困。

二、應該如何向醫療服務的供方付費

關于全民醫保的另一個要考慮的先決問題是：以怎樣的方式向醫療服務的供方（包括醫院、醫生以及護士等）支付費用。

桑德斯力推按照現行法律規定的老年醫保補償比例來向醫療服務的供方付費，該補償比例比目前私人醫保補償比例低很多。不論從政治層面還是技術層面，我們都應分別對桑德斯提案是否能實施、是否應該實施以及實施的后果這三個問題進行分析和解答。

首先，是否能落實醫療服務供方支付削減政策？桑德斯削減醫療服務供方支付的提案要求能否得到成功落實至關重要，最基本的一個原因在于這涉及全民醫保的成本。如果不削減醫療服務的供方支付，全民醫保范圍擴充將導致全國衛生支出遠遠高于目前預估的數字，讓全民醫保根本無從實現。根據國會以往的立法記錄來看，我們有足夠的理由懷疑這些削減計劃可能并不會落實，因為以往同等或較少幅度的削減計劃都沒有得到落實。

桑德斯提案將大幅削減補償給醫院和醫生的費用，例如提案要求第一年削減補償給醫院和醫生的費用分別要達到40%和 30%，十年內削減比例可能會上升到42%，之后可能更甚。從歷史上來看，對一些較小規模的醫保支付削減，聯邦政府立法者都不愿意裁決，更別提像全民醫保這樣超大幅度的削減計劃。

即使立法者同意執行削減，他們也會采取循序漸進的過程，因為擔心突然大幅度的削減會導致醫療服務供應中斷。一般而言，只要緊縮政策被認為太過突然，那么即使是起草節流政策的人也不愿意真正去落實。例如，在執行過程中，奧巴馬政府訂立的《合理醫療費用法》中的多種削減被豁免和推遲了。未徹底落實削減政策導致老年醫保開支逐年增加，不論是否實施全民醫保，目前《合理醫療費用法》中逐步限制老年醫保支付增長的要求都難以實現。所以，如果立法者不愿意堅定執行提議的削減力度，全民醫保會讓醫療開支只增不減。

其次，是否應該削減醫療服務供方支付？在良性運轉的市場中，商品服務的價格由買賣雙方共同決定，政府的職責是保證市場能夠公開透明地運轉，而不是強行推行任何價格體系。我們當下的醫療支付系統并不能夠有效且透明地決定醫療服務供方支付的比例。

民眾普遍認為各種醫療服務產品的價格過高。無論是市場倡導者還是單一支付方醫保的倡導者也都一致認為醫療服務價格過高，盡管他們對該問題的成因和解決方案持不同意見。唯有單一支付方醫保體系迫使立法者就如何確定醫療服務供方支付的費率做出規范。但現有數據無法提供準確的最優付費標準給單一支付方醫保體系做參考。雖然美國醫院協會（AHA）的報告指出，現在醫院都用私人醫保的補償來填補老年醫保的補償缺口。也有人質疑，如果醫院真正入不敷出的話，是不會接收老年醫保病人的。這些說法的支持者針對單一支付方醫保體系如何在不降低醫療服務質量和效率的情況下削減醫療服務供方支付提供了不同的方案。

與此同時，醫院的行政開銷也是一個需要分析的癥結點，具體來說，就是全民醫保的實施能夠在多大程度上節省醫院的行政開銷？許多全民醫保的支持者認為，醫療服務價格居高不下的主要因素在于私人保險追求利潤以及醫院高昂的行政開銷。然而，許多研究表明，推行全民醫保所節省下來的行政開銷并不能夠填補全民醫保造成的新增醫療支出。一些單一支付方醫保倡導者認為全民醫保將為醫院省下目前大部分行政費用，但醫院方面似乎并不這么認為。美國醫院聯合會（FAH）主席曾表示，許多醫院將因此倒閉。一方面，醫院的聯合組織應該游說以爭取獲得更高的支付費率，另一方面，它們也應該游說降低行政支出，從而獲得收入的凈增長。

總之，醫院對降低全民醫保的供方支付持反對意見不代表這件事不應該做，但是卻提醒我們思考一個問題：全民醫保幫醫院節省的行政開銷是否真的能彌補服務支付削減給醫院帶來的收入損失？

第三，削減醫療服務供方支付的后果是什么？在全民醫保制度下，民眾對醫療服務的整體需求將大幅增加，這不只因為全民醫保會將目前未參保的人納入，還因為全民醫保提了供更多慷慨的服務，目前參保的人會想更多消費這些服務。大量研究表明，一個人的醫療購買由保險支付的比例越高，他就越是傾向于消費更多的醫療服務（不管是否真的有必要）。根據我2018年的研究估算，全民醫保會使民眾對醫療服務的需求增加大約11%。

有專家警告稱全民醫療將造成民眾看病難的問題。但對難的具體程度，目前還缺乏可靠的估計。醫保服務中心（CMS）估算，今年將有超過80%的醫院在接待和治療老年醫保患者上虧損。這意味著，如果這些醫院不再從商業醫保公司獲得補償，而僅僅依靠老年醫保的補償，其中許多醫院將會陷入財務赤字。在全民醫保制度下，由于醫院的接待能力不足，即使醫療服務供方獲得比桑德斯提案中更高的支付費率，增加的醫療需求也不能全部得到滿足。幾乎可以斷定的是，對醫療服務需求的驟然增加，加上對醫療服務供方支付的削減，將造成一定程度的看病難問題。

目前我們仍然沒有實現通過提高醫療機構的效率來防止增加更多的財政負擔。我們也無法確定是否全民醫保系統能保證提高其效率。為此，全民醫保提案就是一個幾乎沒有勝算把握的上萬億美元的賭注。

三、全民醫保對醫療市場的影響

關于全民醫保的未解問題還有很多，其中包括全民醫保將如何影響藥品價格，以及消除私立醫保（或者大幅弱化其地位）將帶來怎樣的后果。

桑德斯提案要求衛生和社會服務部（HHS）直接參與協商藥品定價，具體來說，要盡可能推廣非專利藥品的使用，與此同時，該提案讓HHS從最大程度擴大非專利藥市場滲透率的角度靈活制定藥品支付共攤方式。盡管提案中的這些條款的目的之一是要降低藥品價格，但在實際過程中如何執行還不夠明晰。假如全民醫保的發展遵循歷史上老年醫保的政治動態，那么全民醫保參加者作為受益者的政治力量可能超過他們作為納稅者的政治力量，最終推動藥價不降反升。

其次，美國擁有世界上規模和影響力最大的制藥業。相比其他國家，低藥價不僅會使我們的財政收入降低，而且有損美國制藥業的地位。雖然很多人知道美國藥品價格高出其他國家，但是很多人不知道，其他擁有大型制藥業的國家（如瑞士）在藥品生產上投入了更多的人均生產總值，然而這些投入是全民醫保無法保證的。全民醫保支持者預測藥價會降低三分之一，那么降價之后如何維持制藥業的創新性和市場活力，會是一個巨大的疑問。

再者，政策制定者需要決定是否允許私人醫保在全民醫保的框架下繼續扮演一定的角色，如果允許，那么究竟要讓它們扮演什么樣的角色。他們尤其需要考慮兩個問題：其一，是否允許私人醫保提供全民醫保覆蓋范圍之外的服務；其二，私人醫保患者能否比全民醫保患者在同樣的醫療服務上擁有優先權。然而，桑德斯提案并沒有打算讓私人醫保繼續發揮重要作用，提案明確禁止私人醫保提供政府醫保已經涵蓋的服務。此外，覆蓋面極廣的全民醫保也會讓補充性醫保顯得非常多余。

最后，全民醫保法案一旦通過，私人醫保會立即消亡，這將催生一些敏感的政治議題。例如，在2018年的國會競選過程中，就有政治廣告強化患者因雇主提供的醫保被全民醫保替代而產生的恐慌。桑德斯提案中還提到將設立基金，幫助那些在向全民醫保過渡過程中失業的醫保行業員工。從全國范圍來看，一部分人會因全民醫療享受到更多的醫療福利，而另一部分人則會因私人醫保消亡而蒙受經濟損失。此消彼長，表明一些美國人的福利增加將以犧牲其他美國人的利益為代價。

總而言之，不論是因為很難對全民醫保進行預測，還是因為立法者不愿意去進行政治權衡，全民醫保到底會給美國帶來怎樣的影響，還存在許多未知。在鄭重考慮謀求“全民醫保”的華麗愿景之前，必須先解答本文所探討的一系列問題。

（本文由何亮、黃鶴摘譯，何亮統校全文。）