近日，央視曝光武漢多家藥店存在“醫(yī)保套現(xiàn)”亂象，隨后武漢多部門(mén)介入調(diào)查，目前已暫停三家藥店的醫(yī)保結(jié)算。涉嫌違規(guī)開(kāi)具處方的成都某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，也在被調(diào)查中。

從報(bào)道可以看出，“醫(yī)保套現(xiàn)”已形成一條灰色產(chǎn)業(yè)鏈：藥販子低價(jià)回收參保人從藥店購(gòu)買的藥物，再通過(guò)地下渠道二次銷售牟利；參保人進(jìn)行了套現(xiàn)獲利；而藥店借此完成了高額業(yè)績(jī)。看起來(lái)皆大歡喜，每一環(huán)節(jié)都得到了“好處”，但是國(guó)家的醫(yī)保資金卻承受了巨大損失。大家的“救命錢(qián)”就這樣被侵蝕了。

在這一灰色利益鏈中，藥店是個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本來(lái)參保人購(gòu)買處方藥，必須要有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者職業(yè)助理醫(yī)師的處方，可是藥店卻干起了監(jiān)守自盜的事，聯(lián)系異地的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)具電子處方。從程序上看似乎合規(guī)，處方也是“真的”，只是病人并不真需要這些藥。方便群眾購(gòu)藥的電子處方，在這里變成了方便藥店和藥販子合謀獲利的工具。

要杜絕這樣的灰色生意，當(dāng)然不可能一刀切取消電子處方；靠多部門(mén)協(xié)查的線下“盯人戰(zhàn)術(shù)”，難免掛一漏萬(wàn)；用醫(yī)保大數(shù)據(jù)來(lái)推進(jìn)使用透明化，是監(jiān)管努力的方向。

目前，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)在一些城市進(jìn)行大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)。具體做法是，在醫(yī)保定點(diǎn)藥店推廣應(yīng)用醫(yī)保藥品“追溯碼”，當(dāng)藥品結(jié)算和醫(yī)保支付時(shí)，要求強(qiáng)制掃碼。如此，醫(yī)保部門(mén)就能及時(shí)掌握開(kāi)藥機(jī)構(gòu)、購(gòu)藥數(shù)量、購(gòu)藥周期等信息。一旦有參保人超量購(gòu)藥、藥店超量售藥，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)提醒。

如果這一大數(shù)據(jù)監(jiān)管能夠逐漸完善，就能最大程度堵塞漏洞。去年陜西榆林醫(yī)保局就在核查中發(fā)現(xiàn)，有參保人3個(gè)月內(nèi)購(gòu)買了15年的治療用藥。警方隨后順藤摸瓜，成功破獲一起參保人購(gòu)藥后轉(zhuǎn)賣藥品的欺詐騙保案件。

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局披露，2024年醫(yī)保部門(mén)通過(guò)“異常住院”“倒賣醫(yī)保藥品”等大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，追回了醫(yī)保資金近6億元，通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查線索追回近1億元，通過(guò)智能監(jiān)管子系統(tǒng)追回醫(yī)保基金31億元。大數(shù)據(jù)、智能監(jiān)管系統(tǒng)已經(jīng)在發(fā)揮效力。

另外，在完善大數(shù)據(jù)監(jiān)管的同時(shí)，對(duì)于違規(guī)套取醫(yī)保資金的醫(yī)院、藥店和藥販子，必須露頭就打。像這次被央視曝光的富頓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，據(jù)稱在湖北有上千家合作藥店，這是否符合正常的業(yè)務(wù)模式？再考慮到其經(jīng)常開(kāi)具大額處方，理應(yīng)引起主管部門(mén)重視。

在這一灰色生意中，如果沒(méi)有參與套利的參保人，鏈條也無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，在加強(qiáng)治理的同時(shí)，也要通過(guò)宣傳教育等手段，讓更多人意識(shí)到“醫(yī)保套現(xiàn)”的危害。“醫(yī)保套現(xiàn)”于公侵占醫(yī)保資金，于私被發(fā)現(xiàn)后可能暫停醫(yī)保結(jié)算和罰款，嚴(yán)重的還可能構(gòu)成犯罪。

醫(yī)保基金是國(guó)家為保障人民健康而設(shè)立的專項(xiàng)資金，是群眾的“救命錢(qián)”，需要大家共同守護(hù)。那些伸向群眾“救命錢(qián)”的黑手，無(wú)論手段多么隱秘，遲早都會(huì)被斬?cái)唷u003c/p>