《金瓶梅》這樣一部偉大的現實主義小說就如一個萬花筒，可以從不同角度折射出不同的景象。如果從醫療文化史的角度切入，我們能夠看到作者在不經意中營造的由醫患雙方通過疾病聯系起來的社會網絡，看到由身體和病痛書寫的人生經歷，看到形形色色人等在地方醫療生態中的所作所為……從而能夠再現個體患病和診治的過程，反映小說成書時晚明社會的真實醫療狀況。

在《金瓶梅》中，對于身體和疾病的描述是貫穿全書情節的一條主線，各類人物都或多或少受到疾病或養生方面的困擾。“疾病”不僅僅是專業醫療所要解決的實際問題，還隱喻著種種社會現象，反映著道德倫理、性別地位等深層次矛盾。該書的主人公之一李瓶兒的形象，與疾病的聯系最為緊密，她的疾病、產育和死亡以及全部的診療過程，在當時的醫學背景下極具代表性，甚至可作為傳統醫學中一例完整的個人病史來看，在特定的環境中，體質、病因、證情和診治環環相扣，各階層的醫者各逞其能、粉墨登場，上演了一幕幕現實社會的活劇。

《金瓶梅》可以說是《水滸傳》的同人小說，面上雖言是北宋時山東清河縣故事，實際上反映的是晚明時期經濟較為發達的典型地方小社會。在這個小社會里，所有具備一定技術、可以從事醫療活動的人構成了廣義的醫家群體。這個群體構成身份多樣，社會地位復雜，因此在各個階層中都可以看見他們活躍的身影。據不完全統計，《金瓶梅》中從事過醫療活動的有20余人，如果按照身份地位、所療疾病等特征劃分，大致可分為醫官（太醫）、婆醫（女醫）、僧道、巫醫、游醫等。可以看出當時地方社會醫療體系的大致面貌，即以受過正規醫療教育的職業醫家為主體，以民間有著一技之長、針對特定人群需要的兼職行醫者為補充，接生婆與看外科瘡毒的醫生地位較為低下，而僧道方士與醫療行為也密不可分。這一現象在今日民間也有隱跡可尋。

地方醫療體系的構建，總是在國家醫療體制的覆蓋和指導之下完成的。明承元制，實行醫戶制度，早期的戶籍管理非常嚴格，不得隨意變動，如《明會典》記載“國初核實天下戶口，具有定籍，令各務所業”，規定“凡軍、民、醫、匠、陰陽諸色戶，許各以原報抄籍為定，不得妄行變亂，違者治罪，仍從原籍”，執醫者終生為業，年齡超過70或患有重癥廢疾者才能退休。政府層面，醫學培養實行專業化，中央和地方均設有醫學校，稱“醫學”，選派優秀的醫戶子弟培養深造，學成后可入太醫院任職，或獲得一定的級別和頭銜，即正式進入“醫官”階層，且根據表現，可享受“冠帶”的待遇。明代太醫院設院使一人、院判二人等正副職管理崗位，下屬醫官級別分為御醫、吏目、醫士、醫生四等，實行嚴格的考核和升降級制度，就連具體的稱呼也有規定，不能僭越。據明顧起元所著史料筆記《客座贅語》卷十“國初榜文”一條載：“（洪武）二十六年十二月十五日奉旨禁約：……醫人止許稱醫士、醫人、醫者，不許稱太醫、大夫、郎中。”

但從明中葉以后，為彌補朝廷財政的空虛，政府開始允許民眾通過納捐的方式補官，后來這種方式更是成為國家財政的主要來源。太醫院也不例外，《明實錄》中多次記載陰陽、醫生、僧道、吏典等頭銜可通過納粟或納銀的方法獲得。先是醫戶子弟承業可免于考試，如正德十二年（1517）年明確規定：“陰陽、醫生、僧道或仕宦子孫、良家子弟納銀六十兩者起，送入選免考。”后來便是直接用金錢換取職位和級別晉升，醫官從吏目以下都可通過捐銀取得，如嘉靖三十一年（1552）規定兩京太醫院的醫士、醫生納銀二十兩即可授以冠帶，“冠帶醫士納銀五十兩、馬以二匹、外貼銀四兩，授本院吏目”。太醫院的考核制度逐漸形同虛設，醫療體制框架一步步松弛，所造成的后果是一方面職業醫家范圍擴大，而技術水平降低，沽名釣譽者益見增多；另一方面也為民間各類醫療生態的發展留出了更多的空間。

《金瓶梅》中所描繪的醫家群體，便是明代中后期社會醫療體系的縮影。職業化醫生，即在醫戶制度下出現的專業醫家群體，構成地方醫療結構的主體框架。其中處于最上層的是“醫官”，醫官除經營自己的診所外，還有在官府承應的必要職責。與“太醫”相比，書中“醫官”的稱呼是有專指性的，有此稱呼的僅有“任醫官”任后溪一人，他同時也享有“冠帶”的資格；此外，明確領有“冠帶醫士”頭銜的是世醫出身的何老人之子何岐軒。但隨著制度的松弛，原先對于醫者稱呼的規定也不再得到遵守，“太醫”成為當時民間對醫者的普遍尊稱，只要非僧非道、非游醫術士，能夠開業坐堂的男性醫者，均可被稱為“太醫”，不僅對于蔣竹山、胡太醫、鮑太醫這樣似乎經過職業化教育的醫生，甚至作者有意刻畫的庸醫代表趙龍崗，皆有著“太醫”的稱謂。在這個框架的縫隙間，僧道游醫登堂入室，他們針對有特定需求的人群而來，如接生的蔡婆子、推銷求子方的王姑子、修合春藥的胡僧、看瘡毒的劉橘齋等。雖然對于有著一定地位和財力的普通患者，求醫的首選仍是被體制承認的職業醫家，尤其是初診的擇醫，醫家的地位與患者的身份往往需匹配，但幫助生育的“婆醫”、推銷壯陽藥物的游醫和負責臨終關懷的術士仍在廣大人群的心理上占據著一席之地。

此外，雖然自宋以來，“儒醫”群體已經初步成型，并通過著書立說、上層交往等方式產生了一定影響，但大多還是作為非職業化的醫者而存在，且在社會主流價值觀的影響之下，“儒醫”往往被賦予德術兼備的高大形象。因此，我們在《金瓶梅》這樣一部以揭露現實為主的小說中，沒有看到真正儒醫的影子，反而看到像任醫官這樣身份的醫生用“儒醫”名號來標榜自己。藉此也可以證明，對于一般的市民階層，真正的儒醫確是可遇而不可求的。

相思成疾是文學作品中常見的題材，但將此作為一個完整醫案客觀呈現的，卻首推《金瓶梅》第17回。李瓶兒在前夫花子虛死后，因思嫁西門慶不得而患病。先是“每日茶飯頓減，精神恍惚”，后在晚間夢境中仿佛與情人歡會，又驟然驚覺失魂。書中描述為“夢境隨邪，夜夜有狐貍假名抵姓，攝其精髓”，逐漸“形容黃瘦，飲食不進，臥床不起”。

讓我們來看一看所請“太醫”蔣竹山的診斷：

“小人適診病源，娘子肝脈弦出寸口而洪大，厥陰脈出寸口久上魚際，主六欲七情所致。陰陽交爭，乍寒乍熱，似有郁結于中而不遂之意也。似瘧非瘧，似寒非寒。白日則倦怠嗜臥，精神短少。夜晚神不守舍，夢與鬼交。若不早治，久而變為骨蒸之疾，必有屬纊之憂矣。可惜，可惜！”

這段話說得非常專業，可見蔣竹山為受過正規教育的“太醫”不虛。首先體現了傳統醫家以脈象敘述疾病機理的原則：左手關脈候肝膽，厥陰脈主肝與心包，脈象弦長而洪大，說明肝氣郁結較甚，有化火征象及氣血虛之兆，又有肝火擾心存在；其次正確判斷了病因，即“六欲七情”“郁結于中”，是情志不遂致病；然后對出現的癥狀作出較為全面的描述，包括陣發性的惡寒發熱，白日疲倦嗜睡、精神倦怠，夜晚失眠驚恐，多夢鬼交；最后提出該病最嚴重的預后，即延至腎陰精虧虛，發作虛勞骨蒸，最終危重不治。蔣竹山開出的藥方也頗為有效，李瓶兒服后馬上好轉，“晚間吃了藥下去，夜里得睡，便不驚恐。漸漸飲食加添，起來梳頭走動。那消數日，精神復舊”，看來是以養心安神、疏肝降火為主的治療。

如果深入探討這段專業論述在醫學文獻中的由來，我們可以上溯至張仲景《金匱要略》“虛勞病篇”中對“男子失精”和“女子夢交”的診治；在具體病例中，宋代許叔微在《傷寒九十論》中記載一尼姑的寒熱發作癥與此相似，包括“惡風體倦，乍寒乍熱，面赤心煩”的癥狀與“厥陰脈弦長而上魚際”的脈象。但在這則病案的記述中，更強調的是“夢與鬼交”的病證以及此病發生的對象。“鬼交”也稱“夢交”，傳統醫學認為是心神不守、腎火妄動所致，多有正氣虛弱的基礎，與男子的遺精機理類似。早期的醫書往往將其作為婦人神志病的一種，后來逐漸注意到患病群體多為“師尼寡婦”，因為她們“獨居怨曠，獨陰而無陽”，甚則歸為由于心邪而招致外來邪祟。

明代的正統醫書中，更是強調治療此類疾病需要正心去魅，正是儒家“養正氣”思想的體現。李瓶兒的“鬼交”病可以說是是社會上特殊群體女性身體和心理欲望的縮影，當時的小說家一方面對此津津樂道，一方面又站在正統價值觀上進行批判，以此暗示患者的道德缺陷及未來的悲慘命運。同時，從人物刻畫的角度，透過這段非常專業化的脈案，可以發現這位太醫的刻意賣弄和別有用心，與作者的評價“極是個輕浮狂詐的人”相呼應，也為后來蔣竹山向李瓶兒求婚，被西門慶報復，又被李瓶兒嫌棄，掃地出門作下了鋪墊。蔣竹山也許是個業務水平尚屬過硬的醫生，但卻是個作風不謹、醫德缺失的醫生，他能夠開出緩解李瓶兒相思病的藥方，但卻不是根治她心病的對癥之藥。

李瓶兒嫁入西門家后的生活是在謹小慎微、上下討好中度過的。雖然得到西門慶的寵愛，并且順利懷孕產子，但妻妾之爭讓她始終處于精神壓抑的狀態，加之性格與體質的疊加，終于積郁成疾。關于李瓶兒產后所發作的這次疾病，《金瓶梅》的兩個版本有著不同的說法。較早的《金瓶梅詞話》中，李瓶兒所患是突發性胃痛；而《全本繡像金瓶梅》中，李瓶兒的病是產后惡露不凈導致的虛弱之疾。疾病雖然有異，但根本病機卻是類似的，都是脾胃虛弱、肝木克土、虛火內擾。這次請來的是清河縣醫療體系中最高級別的醫生——任后溪。

任后溪在《金瓶梅詞話》中呈現的基本上是一個“醫官”的正面形象。西門慶急請任醫官來診時已是深夜，任醫官雖已睡下多時，仍打扮得當，“四角方巾，大袖衣服”，騎馬而來，與西門慶互以禮相待，進內室時態度謹嚴，房中雖繁華滿眼，卻也能澄心定氣，頗有孫思邈在《大醫精誠》中提出的“澄神內視，望之儼然”“縱綺羅滿目，勿左右顧眄，絲竹湊耳，無得似有所娛”之態。對于李瓶兒這樣的豪門貴妾，不能直接面診，而是閉于帳中，先進行診脈。

任太醫的正式診斷為“胃虛氣弱，血少肝經旺，心境不清，火在三焦”，又用較為通俗的語言向西門慶詳細解釋了病理，與之前蔣竹山故作姿態的診斷用語形成鮮明對比。

“他肝經原旺，人卻不知他。如今木克了土，胃氣自弱了。氣那里得滿？血那里得生？水不能載火，火都升上截來。胸膈作飽作疼，肚子也時常作疼。血虛了，兩腰子渾身骨節里頭，通作酸痛，飲食也吃不下了。”

在得到西門慶的肯定與贊賞后，任醫官更加謙遜有禮，稱：“晚生曉得甚的？只是猜多了。”最后提出的治療方案為“降火滋榮”。又補充詢問了李瓶兒的月經情況，得知產后經閉，再次針對病本，強調“元氣原弱，產后失調，遂致血虛”，并與外感、壅積之證鑒別。用藥建議先湯后丸，煎劑治胃痛，丸藥養虛損，皆與醫理契合。

任醫官亦有自己的藥室，調配方劑，修合成藥。西門慶送去藥金后，見取來的藥袋上寫著：“降火滋榮湯。水二鐘，姜不用，煎至捌分，食遠服，查再煎。忌食麩面油膩炙煿等物。”又打上“世醫任氏藥室”的印記。又一封筒，大紅票簽，寫著“加味地黃丸”。一切都符合處方用藥的標準。李瓶兒服了煎藥后，胃痛緩解，便能安睡，可見療效頗佳。

此處描寫的任醫官，行為舉止雖顯得有些刻意做作，但診斷施治、與病家交流等方面卻是無懈可擊。當然，其謙恭有禮主要是因為西門慶的財力與權勢，而非自身的醫德規范，這點西門慶亦認得清楚，所以他發現任醫官殷勤地將煎藥和丸藥全部送來后笑言“有錢能使鬼推磨”。

在稍后出現的《全本繡像金瓶梅》中，李瓶兒的病成了產后調理不當導致的惡露不凈，與前后文的情節設計更加一致。而任醫官原先相對正面的形象卻被徹底顛覆了。雖說他的診斷過程規范，用藥也較為合理，但在診治后卻對西門慶連吹帶捧，然后自抬身價，吹噓自己曾替王吏部夫人診病，藥到病除，不僅得到重金酬謝，又獲贈“儒醫神術”的匾額，“近日，也有幾個朋友來看，說道寫的是甚么顏體，一個個飛得起的。況學生幼年曾讀幾行書，因為家事消乏，就去學那岐黃之術。真正那‘儒醫’兩字，一發道的著哩！”既自詡“儒醫”，卻連“顏體”都不知道，后又與西門慶開玩笑、拉關系，討要匾額，一副沽名釣譽的嘴臉，簡直是一個蔣竹山的升級版！可見繡像本《金瓶梅》的作者在這里毫不留情地延續了對醫家道德的批判。

《金瓶梅》對李瓶兒從病重至臨終過程的描述極盡筆墨。患者本來產后失調，加之精神抑郁，持續消瘦，孩子去世后更是備受打擊，一病不起，下血不絕。雖然一直服用任醫官的藥物，無奈病重藥輕，“如水澆石一般”，半月之內病情加重。重陽節時因飲酒發作血崩而昏厥，已至氣血陰陽嚴重虛衰的危重階段，“形容瘦的十分狼狽了”，正是文學家筆下臨終病人的典型形象：

“面如金紙，體似銀條，看看減褪豐標，漸漸消磨精彩。胸中氣急，連朝水米怕沾唇，五臟膨脝，盡日藥丸難下腹。隱隱耳虛聞磐響，昏昏眼暗覺螢飛。六脈細沉，東岳判官催命去；一靈縹緲，西方佛子喚同行。喪門吊客已臨身，扁鵲盧醫難下手。”

在即將來臨的死亡面前，圍繞著病急亂投醫的家屬，形形色色的醫者粉墨登場，從熟悉情況的太醫到親友推薦的世醫，再到下屬舉薦的不靠譜的庸醫，最后是占卜問課的巫醫方士，其間還夾雜著單方、驗方的雜投，充分反映出大多數病家此時的慌亂狀態。

首先來診的仍是任醫官，診治過程中規中矩，述其脈理為“七情感傷，肝肺火太盛，以致木旺土虛，血熱妄行，猶如山崩而不能節制”，并指出血紫尚可調理，如血鮮紅當急止血。標本緩急的醫理雖明，但所開藥物卻是藥性平和的“歸脾湯”，自難收止血之效。其次請來的是胡太醫，診為“氣沖血管，熱入血室”，若論病機，倒也通達，只是服藥亦如石沉大海。在熟悉的醫家治療無效的情況下，病家開始聽從他人的舉薦。這里同時出場的有兩位醫生，一莊一諧，一正一丑，形成了戲劇化的對比。首先是西門慶親家喬大戶推薦的81歲高齡的何老人，世醫出身，“大小方脈俱精”，兒子目前是“冠帶醫士”，有資歷有技術。其診察脈息后一語道破病因，“是精沖了血管起，然后著了氣惱。氣與血相搏，則血如崩”。在他還未及給出治療方案時，西門慶伙計韓道國推薦的“趙太醫”趙龍崗便登場了。

趙龍崗是明清小說中塑造得最典型的庸醫形象之一，是那種善于自我吹噓且技術低劣的醫人。他雖在外人面前掛了“太醫”的名號，卻是“鈴醫”（即走方郎中）出身。他極力以風雅言談和醫學理論包裝自己，說自己祖父與父親都是正式醫官，自己受過正規醫學教育，讀過許多經典醫書，背起書名也是一套一套的：“每日攻習王叔和、東垣、勿聽子、《藥性賦》《黃帝素問》《難經》《活人書》《丹溪纂要》《丹溪心法》《潔古老脈訣》《加減十三方》《千金奇效良方》《壽域神方》《海上方》，無書不讀。”但一到實地診查，趙太醫便原形畢露，裝模作樣地切脈望色后，連猜帶蒙，竟然說出“非傷寒，則為雜癥，不是產后，定然胎前”這樣的廢話，連“脾虛泄瀉”和“經水不調”都無法確定。

而《金瓶梅詞話》中，對趙龍崗的描述更為夸張，不僅夾有一段類似話本戲曲中角色出場前的自述，評價自己“只會賣杖搖鈴，那有真材實料。行醫不按良方，看脈全憑嘴調……得錢一味胡醫，圖利不圖見效。尋我的少吉多兇，到人家有哭無笑”，而且診斷中連傷食、黃病、便毒魚口這樣明顯違反常識的疾病都說出來，在西門慶明確說“經事不調”之后，又給出“不是干血癆，就是血山崩”這樣截然相反的診斷，更坐實了活脫脫一個丑角形象。開出的方子是“甘草甘遂與碙砂，黎蘆巴豆與芫花，姜汁調著生半夏，用烏頭杏仁天麻。這幾味兒齊加，蔥蜜和丸只一撾，清晨用燒酒送下”，齊齊違反了中醫用藥的“十八反”“十九畏”。由此亦可見，早期的詞話本《金瓶梅》保留了更多脫胎于民間的文字，以活潑文風類增強喜劇效果；而后期的繡像本《金瓶梅》認為不符實際情況，過于夸張而影響到寫實性，因此做了刪改。

庸醫之藥無法用，何老人之藥亦罔效，醫者的能力到此為止。西門慶只得在吳月娘的提議下去求助占卜的吳神仙、黃先生、潘道士等人。李瓶兒在諸藥無效、飲食難進的情況下，唯有求神、問卜、發課、禳禱，最后在下血不止、污穢不堪、極度衰弱的情況下死去。作者對李瓶兒死亡過程的描述極度客觀寫實，不作美化，在因果報應的宿命論外衣下真實再現了病人臨終之時的景象。

李瓶兒三階段的病案，無論是從傳統醫學的角度，還是從小說情節的遞進，在邏輯發展上都具有一致性。疾病成為人物命運的助推劑，診療行為聯系起社會各個階層，共同再現了一個個完整而鮮活的醫學敘事；而當時的文人對于醫學知識的諳熟，使得我們在文學作品中幾乎感受不到專業相隔帶來的齟齬。醫學的寫實與文學的虛構相結合，反映出真實的歷史生活和作者勸誡世人的道德目的，不僅為研究當時的醫療文化提供了寶貴的資料，也讓我們反思與此相關的社會心理變遷。小說補史、證史、參史的功用莫不如是！

（本文原題為《明代小說的醫學敘事與多元解讀——以〈金瓶梅〉中李瓶兒病案為例》，作者張葦航為上海中醫藥大學副教授。原文首發于《中醫藥文化》2019年第1期，本文經作者大幅有刪節、修改。）