黑龍江省應急管理廳網站1月31日消息，1月31日，黑龍江省應急管理廳發布文件《關于哈爾濱北龍湯泉休閑酒店有限公司“8·25”重大火災事故結案的通知 》(黑應急發〔2019〕12號 )，并公布此起火災的調查報告。

經調查認定，哈爾濱北龍湯泉酒店“8·25”重大火災事故是一起責任事故。

事故發生及報告經過

8月24日晚，共有115名客人入住北龍湯泉酒店。8月25日4時20分左右，北龍湯泉酒店鍋爐工陳淑春給室外湯泉加完水，走出E區北門便聞到燒焦氣味，觀察發現二期溫泉二樓平臺有火光后立即進行呼救，并電話向工程部經理鞏永利報告。保安員宋大勇聽到陳淑春呼喊后，電話通知了保安隊長張立彬。張立彬接到電話后，先跑到E區北門觀察，確認發生火情后，到消控室通知消控員呂永勝。 4時27分51秒，哈爾濱市公安局110指揮中心接到住宿旅客報警，稱太陽島北龍湯泉酒店起火。4時29分10秒，哈爾濱市消防指揮中心接到北龍湯泉酒店廚師周中寶關于酒店發生火災的報警電話。 6時40分開始，哈爾濱市政府政務值班室相繼接到市110指揮中心、市安全監管局、松北區政府關于北龍湯泉酒店火災事故報告后，立即向市政府相關領導報告，并通過《黑龍江省政府應急平臺》向省政府總值班室報告了事故信息。

事故直接原因

1.起火原因經過現場勘驗、調查詢問、現場指認、視頻分析及現場實驗等工作,認定起火原因是二期溫泉區二層平臺靠近西墻北側頂棚懸掛的風機盤管機組電氣線路短路，形成高溫電弧，引燃周圍塑料綠植裝飾材料并蔓延成災。

2.火災蔓延擴大原因

（1）火災發生前一日，北龍湯泉酒店三層客房領班張磊使用滅火器箱擋住E區三層常閉式防火門，使其始終處于敞開狀態。起火后，塑料綠植裝飾材料燃燒產生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物質的濃煙，迅速通過敞開的防火門進入E區三層客房走廊，短時間內充滿整個走廊并滲入房間，封死逃生路線，導致樓內大量人員被有毒有害氣體侵襲，很快中毒眩暈并喪失逃生能力和機會。

（2）酒店室內外消火栓系統控制閥處于關閉狀態，消火栓系統管網無壓力水，自動滅火系統處于癱瘓狀態。

（3）起火后，北龍湯泉酒店員工陳淑春便第一時間發現火情，隨后工程部經理鞏永利、保安員宋大勇、保安隊長張立彬、消控員呂永勝等均確認火情，但酒店工作人員僅層層上報領導，均未在第一時間撥打報警電話。廚師周中寶報警時，已是酒店發現火情9分鐘后，延誤了最佳滅火救援時間。

事故間接原因

1.北龍湯泉酒店消防安全管理混亂，消防安全主體責任不落實。北龍湯泉酒店法律意識缺失、安全意識淡漠，自酒店開始建設直至投入使用，始終存在違法違規行為，消防安全管理極為混亂，最終導致事故發生。

（1）消防安全責任和制度不落實。北龍湯泉酒店未明確消防安全管理人、消防安全責任人及管理人員法律意識淡薄，在違法投入使用后，未履行消防安全職責，消防安全管理制度不健全。北龍湯泉酒店規定的巡查內容不符合防火巡查要求，且每天后半夜只有保安在凌晨3時巡查一次，不符合國家關于公眾聚集場所在營業期間應當至少每兩小時進行一次防火巡查要求。消控室值班工作不符合《建筑自動消防設施及消防控制室規范化管理標準》規定，不能滿足每班至少設置2名值班員的要求。該酒店只有2名消控室值班員，每班僅設1人，連續值守24小時，且承擔巡查任務，巡查時消防控制室處于無人值守狀態。火災發生時，值班員呂永勝在消控室睡覺。

（2）未制定應急預案和開展應急演練，未對員工進行消防安全教育培訓。北龍湯泉酒店未制定滅火和應急疏散預案，未開展應急演練。未開展員工消防安全教育培訓，員工不具備引導顧客逃生疏散和撲救初期火災能力。火災發生后，現場人員沒有第一時間報警，沒能及時疏散顧客。雖然設立了微型消防站，但現場人員不懂得消防器材使用方法，未能成功撲救初期火災。

（3）消防設施管理不到位，消防管網無壓力水、自動滅火系統癱瘓。北龍湯泉酒店消防水池儲水量不足，補水控制閥被關閉，消防水池被挪作他用。消防增壓泵組電氣控制柜處于“停止”模式。增壓罐一個被挪作他用，一個無壓力。室內外消火栓系統控制閥處于關閉狀態，消火栓系統管網無壓力水。自動滅火系統壓力開關輸出線未接入噴淋泵組電氣控制柜和火災自動報警系統。連接延時器、壓力開關、水力警鈴的管路控制閥被關閉。過火區域大多數灑水噴頭感溫元件動作，但無水噴出。

（4）未及時整改火災隱患、未定期對消防設施進行檢測、維護、保養。北龍湯泉酒店消防控制柜、電氣線路、消防管網等存在諸多隱患，大量使用易燃可燃材料進行裝飾裝修，雖然消防監管部門多次下達行政整改指令，但該單位拒不整改，且未對消防設施定期進行檢測維修。

（5）酒店違法建筑結構不符合消防安全要求。北龍湯泉酒店建筑違建部分屬于違法工程，沒有通過相關部門批準、驗收。其建筑結構不符合人員密集場所的安全需要，內部格局復雜，疏散通道混亂，各功能區間未設置有效防火分隔，存在重大消防隱患。

2.燕達賓館違法組織改擴建和裝修施工。燕達賓館租賃房屋后，未經批準違法組織改擴建和裝修施工，未將消防設計報公安機關消防機構審核。在原始建筑基礎上，用彩鋼板進行加高接層，并將各單體建筑采用鋼結構進行連接，違建面積11136.56平方米。同時，將改擴建和裝修工程分解，發包給不具備施工資質的個人。燕達賓館違規建設過程中大量使用易燃可燃材料進行裝飾裝修，電路敷設和電氣設備選型不符合規范要求，電氣線路沒有穿管保護，起火過程中電氣線路發生多次短路，設置的短路保護裝置未有效動作。

3.吉林建銀實業有限責任公司對產權房屋安全管理職責落實不到位。吉林建銀實業有限責任公司受建銀置業有限責任公司委托管理其位于哈爾濱市太陽島風景區房產。未依法依規履行產權方安全管理責任，對產權房屋安全管理缺失。在發現燕達賓館對房屋進行改擴建未能提供改造方案和審批手續后，既未制止也未向有關部門進行報告。

4.太陽島風景區資產經營有限公司對產權房屋安全管理職責落實不到位。未依法依規履行產權方安全管理責任，對產權房屋安全管理缺失。未與燕達賓館簽訂專門的安全生產管理協議明確安全管理職責。發現燕達賓館違法建設行為，既未制止也未向有關部門進行報告，且違反規定為燕達賓館違法建設提供便利。

5.屬地政府及相關部門監管責任不落實。

（1）松北區行政執法局。違法建設初期，松北區行政執法局發現燕達賓館違法建設行為，雖多次進行制止，但未取得實質成效，未依法履行強制拆除程序。雖經太陽島風景區管理局多次督辦，仍未采取有效措施，直至項目落成并投入使用，造成嚴重后果。

（2）哈爾濱市城市管理局。對松北區行政執法局查處燕達賓館違法建設工作指導、監督不力。

（3）太陽島風景區管理局。對太陽島風景區管委會相關成員單位組織協調不到位，對太陽島風景名勝區進行統一管理不到位。發現燕達賓館持續進行違法建設，多次向松北區行政執法局進行督辦無果，未向太陽島風景區管委會報告，直至項目落成并投入使用，造成嚴重后果。

（4）松北區安監局。對城市安全風險管控工作落實不到位，對安全生產網格化管理工作落實不到位。

（5）哈爾濱市公安局松北分局。在辦理北龍湯泉酒店《特種行業許可證》時，審查把關不嚴，在北龍湯泉酒店申報面積與實際經營面積和房產證面積不相符的情況下違規發放《特種行業許可證》；未告知北龍湯泉酒店在投入使用、營業前應按照《消防法》規定及時到消防部門申請辦理消防安全檢查合格證。

（6）哈爾濱市公安局松北分局太陽島派出所。在辦理北龍湯泉酒店《特種行業許可證》時，未對北龍湯泉酒店提供的申請材料進行認真審核，在北龍湯泉酒店申報面積與實際經營面積和房產證面積不相符的情況下違規發放《特種行業許可證》。

（7）哈爾濱市消防支隊松北區大隊。對北龍湯泉酒店消防監督執法不到位，發現北龍湯泉酒店未經消防安全檢查，擅自投入使用、營業等問題，責令停產停業、罰款、臨時查封后，未再進行過消防安全檢查，對執法中發現的重大火災隱患以罰代管，未嚴格執行臨時查封、停止使用等強制措施，處罰卷宗弄虛作假。

（8）哈爾濱市消防支隊。監督、檢查、指導哈爾濱市消防支隊松北區大隊工作不到位。在審核松北消防大隊對北龍湯泉酒店的處罰案件時，未發現該酒店曾多次被處罰及處罰卷宗弄虛作假問題，對北龍湯泉酒店行政處罰卷宗審核把關不嚴。

（9）松北區人民政府。對轄區消防安全隱患排查和違建工程排查工作督促指導不到位，對轄區消防隱患和違法建設失管失察。對松北區行政執法局查處燕達賓館的違法建設工作疏于監督管理，監管部門執法執紀不嚴。

對事故有關責任單位和責任人員的處理建議

追究刑事責任人員

1.李艷濱，女，北龍湯泉酒店實際控制人、實際出資人，燕達賓館董事長、總經理。未依法履行生產經營單位主要負責人安全生產職責，明知北龍湯泉酒店存在重大消防隱患，經催告拒不組織整改，仍然繼續營業，對事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第九十一條第三款、第九十二條第三項，原國家安全監管總局《關于修改〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定等四部規章的決定》（第77號令）規定，建議由省應急管理廳給予其175079元罰款，且終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。因涉嫌消防責任事故罪，已于2018年10月24日被松北區檢察院批準逮捕。

2.張偉平，男，北龍湯泉酒店法定代表人，負責酒店運營管理工作。未依法履行生產經營單位主要負責人安全生產職責，明知酒店存在重大消防隱患，經催告拒不組織整改，使火災隱患長期存在，對事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第九十一條第三款、第九十二條第三項，原國家安全監管總局《關于修改〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定等四部規章的決定》（第77號令）規定，建議由省應急管理廳給予其175079元罰款，且終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。因涉嫌消防責任事故罪，已于2018年9月26日被松北區檢察院批準逮捕。

3.王冠林，男，北龍湯泉酒店原法定代表人。明知酒店存在重大消防隱患，經催告拒不組織整改，使火災隱患長期存在，對事故發生負有責任。涉嫌消防責任事故罪，已于2018年9月26日被松北區檢察院批準逮捕。

4.程興偉，男，北龍湯泉酒店一級總監，分管保安部、工程部。工作嚴重不負責，對酒店消防設施管理、檢查、維護不到位，導致火災發生時有毒煙氣通過防火門快速擴散，對事故災害擴大負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，已于2018年10月29日被松北區檢察院批準逮捕。

5.呂永勝，男，北龍湯泉酒店事故發生當日值班消控員。事故發生前夜查時，發現E區三層常閉式防火門處于敞開狀態，但未采取任何措施，起火后煙氣迅速滲入客房走廊和房間，導致火災發生時有毒煙氣通過防火門快速擴散，對事故災害擴大負有主要責任。因涉嫌重大責任事故罪，已于2018年10月29日被松北區檢察院批準逮捕。

6.張磊，女，北龍湯泉酒店三層客房領班，事故發生前，使用滅火器箱將E區三層常閉式防火門擋住，使其處于敞開狀態，且未及時關閉，導致火災發生時有毒煙氣通過防火門快速擴散，對事故災害擴大負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，已于2018年10月21日被取保候審。

7.張清偉，男，燕達賓館副總經理，負責公司對外聯絡和事發建筑違建部分施工工作。明知北龍湯泉酒店存在重大火災隱患，經催告未及時整改，對事故發生負有責任。涉嫌消防責任事故罪，已于2018年9月26日被松北區檢察院批準逮捕。

8.張成祥，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局治安大隊民警。沒有正確履行職責，在辦理北龍湯泉酒店《特種行業許可證》過程中違反有關規定，違規審批核發《特種行業許可證》，在核發《特種行業許可證》時未告知北龍湯泉酒店在投入使用、營業前應按照有關規定依法及時到消防部門申請辦理消防安全檢查合格證，致使北龍湯泉酒店持該證長期違法經營，使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規定，涉嫌玩忽職守罪。2018年10月11日被檢察機關批準逮捕。

9.劉剛，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局巡警大隊綜合中隊中隊長。2011年5月至2018年6月任哈爾濱市公安局松北分局太陽島派出所所長。未正確履行職責，在辦理北龍湯泉酒店《特種行業許可證》過程中違反有關規定，在北龍湯泉酒店申報面積與房產證面積、實際經營使用面積不符，未提供從業人員身份證復印件、治安責任保證書等相關資料的情況下，違規審批核發《特種行業許可證》，未對北龍湯泉酒店無消防檢查合格證營業問題進行監督檢查，致使北龍湯泉酒店持該證長期違法經營，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失，其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規定，涉嫌玩忽職守罪。2018年9月23日被檢察機關批準逮捕。

10.王力，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局治安大隊大隊長。未正確履行職責，在辦理北龍湯泉酒店《特種行業許可證》過程中違反有關規定，在北龍湯泉酒店申報面積與房產證面積、實際經營使用面積不符，未提供從業人員身份證復印件、治安責任保證書等相關資料的情況下，違規審批核發《特種行業許可證》，致使北龍湯泉酒店持該證長期違法經營，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規定，涉嫌玩忽職守罪。2018年9月23日被檢察機關批準逮捕。

11.郭克明，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局副局長，2013年5月至2018年3月任哈爾濱市公安局松北分局監察室主任。未正確履行職責，在辦理北龍湯泉酒店《特種行業許可證》過程中違反有關規定，在北龍湯泉酒店申報面積與房產證面積、實際經營使用面積不符，未提供從業人員身份證復印件、治安責任保證書等相關資料的情況下，違規審批核發《特種行業許可證》，致使北龍湯泉酒店持該證長期違法經營，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規定，涉嫌玩忽職守罪。2018年9月23日被檢察機關批準逮捕。

12.李新興，男，中共黨員，哈爾濱市松北區城市管理和行政綜合執法局松浦執法大隊負責人，2014年4月至2015年12月任松北區行政執法局太陽島執法大隊負責人。未認真依法履行法定職責，嚴重不負責任，未能有效制止燕達賓館違法建設行為，致使違法建筑在未取得任何審批手續的情況下建設完工并投入使用，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規定，涉嫌玩忽職守罪。2018年10月11日被檢察機關批準逮捕。

13.韓洪軍，男，中共黨員，哈爾濱市松北區編制委員會辦公室主任，2011年10月至2016年6月任松北區行政執法局局長。未履行法定職責，任職期間玩忽職守，在查處燕達賓館違法建設過程中，嚴重不負責任，致使北龍湯泉酒店的違法建筑在未取得任何部門審核驗收手續的情況下投入使用，使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規定，涉嫌玩忽職守罪。2018年9月23日被檢察機關批準逮捕。

14.陳忠楠，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊松北區大隊防火監督參謀，負責哈爾濱市消防支隊松北區大隊太陽島轄區防火監督工作。未認真履行職責，負責太陽島風景區防火監督工作以來未對北龍湯泉酒店進行監督檢查，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規定，涉嫌玩忽職守罪。2018年9月23日被檢察機關批準逮捕 。

15.魏欣，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊松北區大隊防火監督參謀，2015年12月至2018年3月協助負責哈爾濱市消防支隊松北區大隊太陽島轄區防火監督工作。未認真履行職責，責令北龍湯泉酒店停產停業、罰款、臨時查封后，未再進行過消防安全檢查，對執法中發現的重大火災隱患以罰代管，未嚴格執行臨時查封、停止使用等強制措施，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規定，涉嫌玩忽職守罪。2018年9月23日被檢察機關批準逮捕。

16.李俊萱，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊松北區大隊防火監督參謀，2015年7月至2018年3月負責哈爾濱市消防支隊松北區大隊太陽島轄區防火監督工作。未認真履行職責，責令北龍湯泉酒店停產停業、罰款、臨時查封后，未再進行過消防安全檢查，對執法中發現的重大火災隱患以罰代管，未嚴格執行臨時查封、停止使用等強制措施，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規定，涉嫌玩忽職守罪。2018年9月23日被檢察機關批準逮捕。

17.張洪濤，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊松北區大隊副大隊長。任職期間玩忽職守，對轄區內消防安全狀況了解不到位，未對北龍湯泉酒店進行日常防火監督檢查，對防火監督參謀管理不到位，工作中失職失察，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規定，涉嫌玩忽職守罪。2018年9月23日被檢察機關批準逮捕。

18.楊丹，女，中共黨員，哈爾濱市消防支隊松北區大隊大隊長。任職期間玩忽職守，組織開展區域消防安全監督檢查工作不力，工作部署不到位，對防火監督參謀管理不到位，致使火災隱患長期未消除，處罰卷宗弄虛作假，工作中失職失察，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規定，涉嫌玩忽職守罪。建議移送司法機關追究刑事責任。

19.趙越，男，中共黨員，哈爾濱市太陽島風景區資產經營有限公司黨委書記、董事長。未認真履行工作職責，未按規定對哈爾濱市太陽島風景區資產經營有限公司位于太陽島風景區平原街42棟（無街牌號）的房產進行評估就租賃給燕達賓館，給國家造成重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百八十五條第一款、第一百六十八條第一款規定，涉嫌受賄罪，國有公司、企業人員濫用職權罪。已移送司法機關追究刑事責任。

20.黃敬國，男，中共黨員，哈爾濱市太陽島風景區管理局黨組書記、局長。未認真履行職責，未對哈爾濱市太陽島風景區資產經營有限公司將未進行評估的太陽島風景區平原街42棟（無街牌號）的房產租賃給燕達賓館的行為進行監管，給國家造成重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百八十五條第一款、第三百九十七條第一款規定，涉嫌受賄罪、玩忽職守罪。已移送司法機關追究刑事責任。

（原題為《20人被追刑責！哈爾濱“8·25”重大火災事故調查報告公布》）