90后張小姐被診斷有肺部磨玻璃結節(jié)，之后其所在公司為員工購買了團體重疾險，后來張小姐的磨玻璃結節(jié)癌變，卻遭保險公司拒賠。

11月18日下午，上海金融法院在徐家匯街道法治服務中心的巡回法庭開庭審理了這起人身保險合同糾紛案。

庭審現(xiàn)場

2020年6月1日，張小姐因體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影就醫(yī)并住院檢查，《住院記錄》記載，其右肺上葉前段及右肺下葉背段存在磨玻璃結節(jié)，但未進行手術治療。自首次發(fā)現(xiàn)結節(jié)至2021年9月，張小姐遵醫(yī)囑先后四次至醫(yī)院復查，CT診斷報告均顯示結節(jié)無增大，醫(yī)院建議年度復查。

2021年10月15日，張小姐入職某外資公司，向公司如實告知了患有肺部磨玻璃結節(jié)的事實，并應公司要求再次前往醫(yī)院復診，診療記錄顯示：結節(jié)未增大，亦無其他異常。

2021年至2023年，外資公司作為投保人，連續(xù)為員工購買了團體重疾險，承保人為某保險公司，張小姐為被保險人。保險合同約定：被保險人因本次投保前已患疾病及其并發(fā)癥導致的重大疾病責任，保險公司不予賠償（簡稱“既往癥條款”）。

2022年11月24日，張小姐再次就診，CT報告診斷意見為：右肺上葉亞實性結節(jié)，考慮腫瘤性病變可能。2023年2月28日，張小姐就診結果確認其患右肺上葉惡性腫瘤（微浸潤腺癌），張小姐隨后入院手術治療。

術后，張小姐向保險公司申請理賠，但保險公司以本次所患重大疾病為投保前已患疾病引起為由拒賠。張小姐向一審法院起訴，請求判令保險公司支付保險金及資金占用損失、律師費。一審法院支持了支付保險金的訴請，駁回了其余訴請。二審中保險公司上訴請求改判不支付保險金；張小姐亦上訴請求改判支持其全部訴請。

庭審中，雙方圍繞“既往癥免賠條款是否屬于格式條款及是否有效、磨玻璃結節(jié)是否屬于該條款約定的既往癥”這兩個爭議焦點展開訴辯。

保險公司表示：“我們認為投保人在簽訂保險合同時已經檢查出肺部磨玻璃結節(jié)，根據(jù)保險合同約定的既往癥免賠條款，我方有權拒賠?！?/p>

張小姐方表示：“我方在保險期間因患肺癌進行手術治療，保險事故已經發(fā)生，保險公司應給付保險金。磨玻璃結節(jié)不等于疾病，我方在投保前沒有既往癥?！?/p>

庭審結束后，綜合考量保險合同中的“既往癥免賠條款”約定及本案保險事故發(fā)生的實際情況，合議庭經評議，最終認定保險公司應支付張小姐保險金。當庭判決駁回上訴，維持原判。

宣判后，主審法官、上海金融法院綜合審判二庭法官童蕾現(xiàn)場就案件涉及的法律問題與參加旁聽的社區(qū)居民、街道司法所代表進行互動交流。

童蕾表示：“如實告知義務是以保險公司提出詢問作為前提，對于影響到保險公司風險評估的事項，投保人必須履行如實告知義務。如投保人未履行如實告知義務，則要全面考慮投保人的主觀過錯程度及保險人是否在法定期間內行使了合同解除權等綜合判定保險公司能否拒賠?！?/p>

“保險公司在訂立合同時，通常會約定被保險人在投保前已患疾病及其并發(fā)癥導致的重大疾病，保險公司不予理賠這類既往癥格式條款。保險公司需要履行提示和明確說明義務，并在保險合同中對于何為‘疾病’進行定義，還應承擔被保險人是否在投保前已經患有疾病的舉證責任。滿足以上條件后，方可適用。”童蕾說。

本案中，肺部結節(jié)是否能與肺癌劃等號？上海市胸科醫(yī)院腫瘤科主治醫(yī)師沈盛萍現(xiàn)場介紹：“答案是否定的。我們的肺部結節(jié)有80%～90%都是良性的病變，單純的影像學不能直接確定癌變，醫(yī)生會根據(jù)結節(jié)的大小、形態(tài)、內部結構、增長速度等初步判定肺結節(jié)的惡性概率。當然，患者體檢發(fā)現(xiàn)磨玻璃結節(jié)也不能忽視，應根據(jù)醫(yī)囑，定期隨訪?！?/p>