有患者朋友確診腫瘤轉(zhuǎn)移到腹腔，腹部疼痛很厲害，整晚整晚地無法入眠。

到醫(yī)院就診，醫(yī)生給開了羥考酮緩釋片，囑咐每12小時吃一粒，然后根據(jù)疼痛情況，調(diào)整服用的劑量。可是，效果有一點，但不能完全控制疼痛。

百思不得其解，也不敢自己再不斷增加藥物的劑量，于是來門診咨詢我：徐醫(yī)生，這個疼痛為什么這么厲害呢？我都已經(jīng)吃到羥考酮緩釋片了。都說這是強阿片類的止痛藥，屬于最強的治療癌痛的藥物了，為什么還是控制不住呢？有沒有其它藥物可以幫助止痛？還有沒有好的治療手段呢？手術(shù)行不行呀？聽說還有一種方式，就是怎么其他病友的疼痛吃上藥很快就好了，我的就不行呢？

這里，就要提到我們難治性癌痛中的幾種特殊類型的疼痛：神經(jīng)病理性癌痛、腫瘤相關(guān)難治性內(nèi)臟痛和骨轉(zhuǎn)移痛。

神經(jīng)病理性癌痛，指的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性疾病或功能障礙而引起的疼痛綜合征。既然是綜合征，也就提示它屬于一個包含多種類型疼痛的臨床群體，它的發(fā)病機制相當復(fù)雜，所以不是輕易就能夠被控制的。

骨轉(zhuǎn)移癌痛是指腫瘤轉(zhuǎn)移到骨所引起的疼痛。機制也很復(fù)雜，目前學界認為發(fā)生的機制有以下幾個方面：

① 當腫瘤持續(xù)增長時，分布在骨髓內(nèi)的感覺神經(jīng)纖維受到腫瘤的不斷壓迫和破壞，可能會引起神經(jīng)源性痛。這個也屬于神經(jīng)病理性癌痛的一部分，所以不同的癌痛在機制方面有交叉重疊的情況，這給我們的癌痛治療帶來了更多的復(fù)雜性。

② 腫瘤細胞會釋放前列腺素和內(nèi)皮因子等，腫瘤局部微環(huán)境中的巨噬細胞產(chǎn)生的腫瘤壞死因子和腫瘤內(nèi)皮因子等，這些傷害感受性相關(guān)的細胞因子和激素分泌，有可能激活位于骨髓內(nèi)的傷害感受器，引起疼痛信息傳入神經(jīng)興奮，從而產(chǎn)生痛感。

③ 腫瘤骨轉(zhuǎn)移離不開破骨細胞的作用，而破骨細胞在局部酸性微環(huán)境下有可能會引起骨再吸收，使在骨內(nèi)的感覺神經(jīng)酸性離子通道和辣椒素受體表達，從而引起痛覺過敏。

④ 還有一種不能忽視的情況，就是骨破壞持續(xù)發(fā)生，骨骼機械強度下降出現(xiàn)病理性骨折，引起活動性疼痛。

可見，骨轉(zhuǎn)移痛也和神經(jīng)痛有非常密切的關(guān)系哦！

咱們以神經(jīng)病理性疼痛來舉例，首先就是需要明確診斷。

只有明確診斷的情況下，咱們才能更清晰地認識這個疾病，和給予針對性的治療。

但是，非常遺憾，目前神經(jīng)病理性疼痛缺乏統(tǒng)一的診斷標準。

大多數(shù)情況下，我們需要充分了解患者的病史，了解患者的具體癥狀，做全面的體檢和相關(guān)的輔助檢查，比如CT，磁共振，超聲等，然后再分析患者疼痛的性質(zhì)。

神經(jīng)病理性疼痛可能表現(xiàn)為：觸痛，放電樣疼痛，針刺樣疼痛，麻木感，燒灼感等。

摘自Yoon SY and Oh J. Neuropathic cancer pain，2018

同樣以神經(jīng)病理性疼痛來舉例，國外的評估問卷主要收集以下問題：

1.     自發(fā)性疼痛的嚴重程度

2.     疼痛發(fā)作的嚴重程度

3.     引起疼痛的誘因

4.     異常感覺的嚴重程度

僅僅從這些問題來看，幾乎都是主觀性的判斷資料，和推測的原因，沒有精確的信息，診斷和評估的難度可見一斑。

對于難治性的癌痛來說：

1）常用的治療藥物主要是阿片類藥物，比如前面提到的患者所使用的羥考酮緩釋片，也可以在強阿片類藥物的基礎(chǔ)上，加用抗驚厥的藥物和/或抗抑郁的藥物。

2）如果考慮是神經(jīng)受壓迫引起的疼痛，也可以加上減壓治療，常用的包括甘露醇，和糖皮質(zhì)激素藥物。雖然減壓治療是姑息性的，但對部分患者的疼痛治療效果還是不錯的。

3）當然，最重要的是病因治療，也就是控制咱們的惡性腫瘤病灶，畢竟大多數(shù)疼痛是腫瘤直接或者間接導(dǎo)致的，如果腫瘤能夠縮小，疼痛也就能夠明顯減輕了。

病因治療可以選擇的包括放療、化療、靶向治療和免疫治療，也可以使用微創(chuàng)介入治療、放射粒子植入等。如果是骨折的疼痛，也可以嘗試骨水泥等的局部手術(shù)治療。

但是值得注意的是，癌痛的治療，不是像我們點菜一樣，簡單地選擇自己希望的藥物或者手術(shù)治療措施。每一種治療手段的取舍都是要經(jīng)過綜合的評估和考量的，不是簡單的加或者減。每一項措施都有其獨特的禁忌癥和適應(yīng)癥。

4）我們還可以采用其它的藥物來幫助加強止痛的療效，同時也是結(jié)合疼痛病因的復(fù)雜性和多樣性，采用多種不同機制藥物聯(lián)合的模式，增強治療的效果，減輕單一藥物的毒副反應(yīng)。

藥物治療

藥物治療是神經(jīng)病理性疼痛治療的一個方面，我們還有很多其它的治療方法和模式，可以加強或者協(xié)助疼痛的治療。

輔助藥物治療

目前臨床上常常用到的輔助治療藥物包括以下幾類：

① 三環(huán)類抗抑郁藥：比如阿米替林，從小劑量開始使用，如果能夠耐受，可以每3-5天增加一次劑量。一般初始劑量為12.5mg睡前服用，以一周為間隔每周增加25mg，至疼痛緩解或產(chǎn)生不能耐受的副作用，一般不超過75mg/d。

② 其他類型抗抑郁藥，比如度洛西汀，常用初始劑量為每天20mg，可以根據(jù)病情，酌情增加至每天60-120mg；還有文拉法辛，常用的初始劑量為每天37.5-75mg，可以增加至每天75-225mg。

③ 抗驚厥藥：比如加巴噴丁，通常初始劑量為每晚100-300mg，每3天劑量增加50-100%，逐漸增加至每天900-3600mg，分2-3次給藥；還有一個常用藥物是普瑞巴林，通常的初始劑量是75mg，每天2次，最大劑量可以達到每日600mg。

輔助藥物治療簡要列表

輔助治療的藥物大多是和精神類疾病相關(guān)的藥物。如果大家遇到醫(yī)生給自己開具這些藥物，可不要誤以為醫(yī)生給自己診斷“精神病”或者“神經(jīng)病”哦！

藥物本沒有對錯，只是是否對癥而已！

而且，藥物的名字與分類只是表明它更多用于何種疾病，并不是只能用于何種疾病。

診斷和處方止痛藥物，是專業(yè)醫(yī)生的工作，大家一定不要諱疾忌醫(yī)，耽誤診斷和治療哦！

還有，以上所有的藥物和治療手段，都需要專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助來進行，具體的藥物劑量和調(diào)整方式也是需要專業(yè)人員的指導(dǎo)的！

有任何不適，請及時就診!