調查報告中的示意圖

5月16日，云南省市場監管局網站發布了《云南省紅河州彌勒市“10·18”較大電梯墜落事故調查報告》。

2023年10月18日11時50分許，云南省紅河州彌勒市佛城商都一期發生一起較大電梯墜落事故，造成 4人死亡、16 人受傷，直接經濟損失784.259萬元

事故調查組調查認定，該事故是一起由于事故電梯維護保養單位未按規定進行實質性維保、使用單位主體責任不落實、檢驗機構未按規定進行檢驗而導致的較大特種設備責任事故。

軸承脫落引發的墜落

調查報告顯示，電梯由上海愛登堡電梯股份有限公司制造，出廠日期：2015年1月23日。

經過查看事發過程監控視頻還原事故發生經過：2023年10月18日11:49:52電梯?？克膶樱I廂內有1名電梯司機；11:49:58，19名乘客陸續進入事故電梯，電梯司機按下一樓呼梯按鈕，轎廂門關閉。11:50:31，電梯向下運行，11:50:43、11:50:44 發生連續兩次抖動后，11:50:48 轎廂下墜至底坑。

根據報告，事故直接原因為：

事故電梯從上端站向下行駛過程中，對重反繩輪滾動軸承因疲勞剝落失效，出現卡死或卡緊現象，對重反繩輪把力矩傳遞到其軸上，使軸兩側止擋板各有一個螺栓剪切斷裂，導致止擋板軸向定位失效；6根懸掛鋼絲繩從對重反繩輪軸端（轎廂側）與對重上橫梁之間脫出并與對重分離，對重墜落底坑，轎廂失去對重牽引后墜落底坑。

轎廂距離一樓地坎約10m的高度附近以自由落體的方式加速墜落過程中，限速器下行機械動作失效，未能提拉安全鉗，導致安全鉗未動作，未能在轎廂下墜時制停轎廂，轎廂墜落底坑。

根據報告，事故間接原因為：

1.事故電梯維護保養單位沒有嚴格按照安全技術規范要求對事故電梯進行實質性維保。事故電梯維護保養單位管理體系不健全，事故電梯維保質量管理缺失；對電梯維保管理人員、維保人員安全教育和技能培訓不到位。維保人員在對事故電梯進行年度維保時弄虛作假，沒有到現場開展工作，未發現對重反繩輪軸承疲勞磨損的事故隱患；在對事故電梯進行半月、季度、半年、年度維保時，沒有對限速器進行潤滑、清潔，造成限速器明顯銹蝕和有大量灰塵，未發現限速器下行棘爪拉簧變形、上行超速保護裝置的觸發裝置未安裝等事故隱患，事故隱患得不到及時消除，導致事故發生。

2.事故電梯使用單位安全主體責任缺失，安全管理制度不完善，電梯安全責任制不健全，電梯安全管理人員缺乏必要的安全教育和技能培訓，未履行對維保過程和結果進行監督確認的職責，放任維保人員弄虛作假行為，開展定期自行檢查不到位，導致事故隱患未及時發現和消除。

3.電梯檢驗機構未嚴格按照有關安全技術規范及其質量管理體系文件要求對事故電梯開展定期檢驗。電梯檢驗機構對云南項目部電梯檢驗質量管控不到位，檢驗人員在實施事故電梯定期檢驗時，對電梯維保和使用單位落實相關責任、自主確定設備安全等工作質量判定失實，對部分檢驗項目未開展實質性檢驗，存在“使用資料”“限速器”“轎廂上行超速保護裝置試驗”檢驗項目結論失實等問題，出具的檢驗報告結論嚴重失實，未能發現和消除事故隱患。

經公安機關偵查和事故調查組調查，排除該事故系人為故意造成，也并非自然事故、技術事故。

報告提出處理建議：8人涉嫌犯罪移送司法，當地政府向上級政府做檢查

報告顯示，彌勒吉盛商業管理有限公司是事故電梯的使用單位；上海愛登堡電梯安裝工程有限公司是事故電梯的維護保養單位；浙江城際特種設備檢測有限公司是事故電梯最后一次定期檢驗的檢驗機構。

根據規定，結合事故調查情況，報告認為8人涉嫌犯罪，建議移送司法。如下：

1.趙永青，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司營銷工程三中心維保部維保經理。涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。

2.王前軍，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司23維保隊隊長，持有《特種設備安全管理和作業人員證》。建議依法吊銷其從業資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。

3.成彪，上海愛登堡電梯貴州有限公司職工，被委派到上海愛登堡電梯安裝工程有限公司工作，持有《特種設備安全管理和作業人員證》。建議依法吊銷其從業資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。

4.張艷梅，彌勒吉盛商業管理有限公司法定代表人、總經理，是企業安全生產第一責任人。涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。

5.胡耀清，彌勒吉盛商業管理有限公司安全部經理，安全部安全生產負責人。涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。

6.肖旋，彌勒吉盛商業管理有限公司安全部主管，持有《特種設備安全管理和作業人員證》。建議依法吊銷其從業資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。

7.程耀星，浙江城際特種設備檢測有限公司云南項目部負責人，電梯檢驗人員，持有《特種設備檢驗檢測人員證書》。建議依法吊銷其從業資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。

8.宋宏立，浙江城際特種設備檢測有限公司電梯檢驗人員，持有《特種設備檢驗檢測人員證書》。建議依法吊銷其從業資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。

報告對12名相關責任人員提出處理建議：

1.李綏，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司法定代表人。建議由紅河州市場監督管理局依法對其進行行政處罰。

2.葉笑波，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司總經理。建議由紅河州市場監督管理局依法對其進行行政處罰。

3.毛文潔，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司營銷工程三中心總監，兼任營銷工程三中心維保部部長，是公司特種設備生產質量控制系統的現場施工質量控制責任人。建議上海愛登堡電梯安裝工程有限公司按規定進行處理，將處理情況報云南省市場監督管理局。

4.黃子軍，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司工程技術質量部部長。建議上海愛登堡電梯安裝工程有限公司按規定進行處理，將處理情況報云南省市場監督管理局。

5.陳志蛟，彌勒吉盛商業管理有限公司安全部副經理。建議由彌勒吉盛商業管理有限公司按照公司制度規定進行處理，處理情況報云南省市場監督管理局。

6.王沖，彌勒吉盛商業管理有限公司安全部工作人員。建議由彌勒吉盛商業管理有限公司按照公司制度規定進行處理，處理情況報云南省市場監督管理局。

7.朱冉，彌勒吉盛商業管理有限公司安全部工作人員。建議由彌勒吉盛商業管理有限公司按照公司制度規定進行處理，處理情況報云南省市場監督管理局。

8.邱富彬，彌勒吉盛商業管理有限公司安全部工作人員。建議由彌勒吉盛商業管理有限公司按照公司制度規定進行處理，處理情況報云南省市場監督管理局。

9.夏平，浙江城際特種設備檢測有限公司總經理，全權負責公司所有事務。建議由紅河州市場監督管理局依法對其進行行政處罰。

10.劉濤，浙江城際特種設備檢測有限公司技術負責人，授權簽字人，負責授權范圍內的檢驗檢測報告、證書的批準和簽發，持有《特種設備檢驗檢測人員證》。建議由紅河州市場監督管理局依法吊銷其從業資格并處罰款。

11.謝宇，浙江城際特種設備檢測有限公司技術管理部副部長、負責人。建議由紅河州市場監督管理局依法對其進行行政處罰。

12.王敬乾，浙江城際特種設備檢測有限公司質量管理部副部長、負責人，電梯檢驗責任師，檢驗報告審核人員，持有《特種設備檢驗檢測人員證》。建議由紅河州市場監督管理局依法吊銷其從業資格并處罰款。

報告對相關責任單位提出處理建議：

1.上海愛登堡電梯安裝工程有限公司是事故電梯的維護保養單位，對事故負主要責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條，建議由紅河州市場監督管理局依法對其進行行政處罰，列入嚴重違法失信名單管理實施聯合懲戒。依據《特種設備安全監察條例》第十條第二款 、第五十二條第三款、第八十二條第（三）項和《中華人民共和國行政處罰法》第九條之規定，建議由紅河州市場監督管理局依法吊銷其電梯生產相應資質，并函請發證機關予以注銷。同時，自吊銷許可之日起3年內，特種設備安全監督管理部門不予受理該公司新的許可申請。

2.彌勒吉盛商業管理有限公司是事故電梯的使用單位，對事故負主要責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條，建議由紅河州市場監督管理局依法對其進行行政處罰，列入嚴重違法失信名單管理實施聯合懲戒。

3.浙江城際特種設備檢測有限公司是事故電梯的定期檢驗機構，對事故負主要責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條，建議由紅河州市場監督管理局依法對其進行行政處罰，列入嚴重違法失信名單管理實施聯合懲戒。

調查報告指出，鑒于云南省紅河州彌勒市“10·18”較大電梯墜落事故造成的嚴重后果和惡劣影響，建議彌勒市市場監督管理局向彌勒市人民政府作出深刻檢查，紅河州市場監督管理局、彌勒市人民政府向紅河州人民政府作出深刻檢查，紅河州人民政府向省人民政府作出深刻檢查。對于在事故調查過程中發現的地方政府、有關部門公職人員履職方面的問題及相關材料，按照干管權限移交各級紀委監委調查處理。對有關人員的黨紀政務處分等處理意見，由各級紀委監委提出。