作者：上海中醫藥大學附屬普陀醫院 婦產科 朱小丹 副主任醫師

高催乳素血癥（HPRL）是指血清催乳素（PRL）水平持續升高（PRL＞1.36nmol/L(＞30ng/ml），是臨床最常見的生殖內分泌疾病之一，在閉經患者中約占15%，常導致無排卵、閉經、溢乳和不孕。

近日，生殖內分泌門診接診多位不孕癥的女性，檢查發現催乳素偏高。詢問催乳素高的原因，以及是否導致不孕。所以今天，我們就來聊一下這個話題。

一、高催乳素血癥的病因

催乳素是一種垂體前葉激素，由垂體泌乳素細胞合成和分泌，除了促進乳腺發育和乳汁分泌，還是參與生殖調節的重要內分泌激素。高催乳素血癥可分為生理性、藥理性和病理性。我們需通過仔細詢問病史，排除生理性和藥理性因素。病理性因素主要歸納為以下幾種：

1、下丘腦疾病：腫瘤、外傷以及腦膜炎、頭部放療等病變影響催乳素抑制因子（PIF）的分泌，導致催乳素升高。

2、垂體疾病：是引起高催乳素血癥最常見的原因，以垂體催乳素瘤最常見。1/3 以上患者為垂體微腺瘤（直徑＜1cm）。空蝶鞍綜合征也可使血清催乳素增高。

3、原發性甲狀腺功能減退癥：促甲狀腺激素釋放激素增多，刺激垂體催乳素分泌。

4、特發性高催乳素血癥：血清催乳素增高，多為2.73~4.55nmol/L，但未發現垂體或中樞系統疾病。部分患者數年后發現垂體微腺瘤。

5、其他：多囊卵巢綜合征PCOS、自身免疫性疾病、創傷、長期服抗精神病、抗抑郁藥、抗癲病藥、抗高血壓藥、抗胃潰瘍藥和阿片類藥物均可引起血清催乳素輕度或明顯升高。

二、高催乳素血癥的診斷

病史上要注意詢問月經紊亂的出血模式、泌乳量、發病前手術、放療、應激、服藥史，有無肥胖、頭痛、視力改變等，既往甲狀腺、肝腎、胸壁、乳房疾病，腦炎、腦外傷史，采血時有無應激等。

查體時注意生殖器官萎縮程度、泌乳量、有無面貌異常、肥胖、高血壓、多毛等。

輔助檢查上，需完善性激素六項和甲狀腺功能。若血PRL<100 ng/ml（即4.55 nmol/L），應先排除諸多生理性或藥理性因素、甲狀腺及肝腎病變等引起的高PRL血癥。若血PRL水平持續高于100 ng/ml，有臨床癥狀者應行鞍區MRI平掃加增強檢查明確有無占位性病變。如血PRL水平在31～100 ng/ml（即1.41～4.55 nmol/L）伴有癥狀，各種檢查均未找到原因，可歸為“特發性高PRL血癥”。

另外，要特別注意和多囊卵巢綜合征、垂體其他腫瘤、空泡蝶鞍癥、子宮內膜異位癥、特發性泌乳等疾病進行鑒別診斷。

三、高催乳素血癥會導致不孕嗎？

在女性中，高催乳素水平通過抑制下丘腦的脈沖式釋放促性腺激素釋放激素（GnRH），進而減少黃體生成激素（LH）和卵泡刺激激素（FSH）的分泌，導致卵巢功能障礙，包括無排卵或排卵不規律，黃體功能不全和性激素失衡，影響女性生育能力。在試管嬰兒助孕過程中，血PRL可降低卵巢對促排卵藥物的反應性。此外，高催乳素血癥還可導致甲狀腺功能減退，影響女性的生育能力，導致不孕 。此外，妊娠期泌乳素（PRL）有生理性升高，加上病理性高催乳素血癥可引起黃體功能不全，導致早期流產。

在男性中，FSH對于睪丸功能和精子生成至關重要，而LH則參與調節睪酮的產生。高催乳素血癥的男性患者的血清睪酮水平顯著降低。睪酮是維持男性生殖功能和生育能力的關鍵激素之一，其水平的降低可能會直接影響男性的生育能力。此外，男性高泌乳素血癥者，少精癥、弱精癥或畸形精子癥的比例也升高。

所以說，高催乳素血癥和不孕不育以及不良孕產關系密切。

四、高催乳素血癥的治療

在治療方面，我們要根據患者的情況，降低PRL水平，抑制泌乳，抑制腫瘤生長，恢復生育力。

1、定期觀察：并不是所有的病人都需要用藥，有些病人可進行密切觀察，例如大分子高PRL血癥，沒有臨床癥狀，有PRL輕度升高，但月經規律、卵巢功能未受影響，這部分病人可以暫時先觀察。

2、藥物治療：臨床上最常用的藥物是溴隱亭，系選擇性激動多巴胺受體，能有效降低催乳素。溴隱亭治療后能縮小腫瘤體積，使閉經-溢乳婦女月經和生育能力得以恢復。主要副作用有惡心、頭痛、眩暈、疲勞、嗜睡、便秘、直立性低血壓等。

從小劑量開始服用可減少副反應，初始劑量為1.25 mg/d，每 3～7天增加1.25 mg/d，直至常用有效劑量5.0～7.5 mg/d，一般不需大于此量。如加量出現不耐受可減量維持。持續服藥1個月后復查血PRL水平，以指導劑量的調整。有生育要求，溴隱亭相較于其他藥物，有更加確定的安全性。

3、手術治療：當垂體腫瘤產生明顯壓迫及神經系統癥狀或藥物治療無效時，應考慮手術切除腫瘤。手術前短期服用溴隱亭能使垂體腫瘤縮小，術中出血減少，有助于提高療效。

4、放射治療：用于不能堅持或耐受藥物治療者；不愿手術者；不能耐受手術者。放射治療顯效慢,可能引起垂體功能低下、視神經損傷、誘發腫瘤等并發癥，不主張單純放療。

5、中醫治療：中醫以為本病為虛。虛為本病發展過程中階段性的結果。由郁由虛造成氣血運行不暢，久而成瘀。瘀為本病發展的一個較為嚴重的后果。中醫治療需遵循解郁、補益和散瘀之宗旨，多可收到滿意療效。

五、藥物治療的減量及維持

（一）隨診原則：

（1）多巴胺受體激動劑治療1個月起定期測定血PRL及雌二醇水平，觀察PRL下降及卵泡發育改善的進度，指導劑量調整。（2）每1～2年重復鞍區MRI檢查，大腺瘤患者每3個月檢查1次。如多巴胺受體激動劑治療后血PRL水平不降反升、出現新癥狀也應行MRI檢查。PRL大腺瘤在多巴胺受體激動劑治療后血PRL水平正常而瘤體不縮小，應重新核對診斷，是否為其他類型腺瘤或混合性垂體瘤、是否需改用其他治療。（3）有視野缺損、大腺瘤患者在初始治療時可每周復查2次視野。如療效滿意常在2周內顯效。如無改善或不滿意應在治療后1~3周內復查MRI，決定是否需手術治療減壓。（4）其他：其他垂體激素測定、骨密度等。

（二）藥物減量及維持：

PRL微腺瘤患者在藥物治療過程中若血PRL水平已正常、癥狀好轉或消失，可考慮開始將藥物減量。大腺瘤患者應先復查MRI，確認瘤體已明顯縮小、PRL水平正常后才可開始減量。

減量應緩慢分次進行，通常每1～2個月減少溴隱亭1.25 mg/d。同時復查血PRL水平，以確保仍然正常，直至最小有效劑量作為維持量，可為每日或隔日1.25 mg，長期使用。

這里，我們要注意的是，溴隱亭只抑制PRL瘤細胞增殖，短期用藥停藥后腺瘤會再生長導致復發。推薦停藥時機為小劑量溴隱亭維持PRL水平正常、MRI檢查腫瘤消失或呈空泡蝶鞍，療程達2年以后。停藥初期每月復查血PRL水平，3個月后可每半年查1次，或者前1年每3個月復查1次血PRL 水平、以后每年查1次；如PRL水平升高，同時復查MRI；若又升高仍需長期以最小有效劑量維持。

 六、高催乳素血癥合并無排卵不孕患者的促生育治療

回到我們開篇的問題上，其實，對于檢查發現高催乳素血癥女性，不論有無垂體PRL瘤，單獨服溴隱亭后2個月內約70％的患者血PRL水平正常、異常泌乳停止、閉經者月經恢復。服藥4個月內90％的患者排卵恢復，70％的患者妊娠。少數PRL水平下降但未達正常者中也有25%排卵恢復，14％妊娠。對于其余約25％的患者在血PRL水平正常后，月經仍不恢復或雖恢復但基礎體溫顯示無排卵，這些患者下丘腦多巴胺功能紊亂同時累及PRL分泌及卵巢軸。我們需采用促進垂體FSH、LH分泌的藥物聯合使用。對卵巢軸有一定功能的患者，枸櫞酸氯米芬可有效促排卵及促生育。枸櫞酸氯米芬促排卵無效或垂體手術、放療后Gn儲備功能降低的患者，則應用外源性Gn制劑如人絕經期促性腺激素（hMG）和hCG促排卵。治療過程中，我們也應注意避免PRL過度抑制導致黃體功能不足而影響受孕。

七、高催乳素血癥妊娠期間的治療

高PRL女性，在藥物治療過程中，如果妊娠了，該怎么辦？

一般情況，如果確定妊娠后應立即停藥。原則上妊娠期胎兒暴露藥物的時間應盡量縮短。但即使孕期服用溴隱亭，也沒有證據提示溴隱亭會導致胎兒畸形或不良預后。所以，不推薦終止妊娠。

那對于有癥狀的蝶鞍上催乳素腺瘤，則需服用溴隱亭維持。垂體大腺瘤妊娠患者有卒中危險，如不治療可致盲，如果出現視野異常，應做MRI了解垂體情況。用溴隱亭治療以縮小增大的瘤體，若控制不滿意或視野缺損嚴重，可急癥手術減壓，但不必終止妊娠。

總之，對于高催乳素血癥，一般予以溴隱亭治療，PRL正常可選擇促排卵治療。懷孕后重點在于合理有效的臨床管理。高PRL血癥患者經過規范的孕前治療、孕期管理，可有效控制疾病、促進生育，定能獲得良好的母兒結局。