作者：上海中醫藥大學附屬普陀醫院 婦產科 朱小丹 副主任醫師

在前兩期中，我們談到不孕癥的具體檢查流程。通過系統的病史采集、體格檢查和專項檢查，包括男性的、女性的專項檢查，每對患者會得出一個病因學的診斷。

那么針對不同病因的不孕癥，我們應該遵循怎樣的診療路徑？選用怎樣的治療方案呢？

1、盆腔輸卵管因素導致不孕

盆腔輸卵管因素導致不孕，根據原因分為以下四種類型：

（1）雙側輸卵管不通

近端的梗阻可以選擇介入復通或者手術復通，也可以直接做試管嬰兒。如果選擇了介入或者手術復通，一般讓患者自然試孕6～8個月，如果不能懷孕就轉做試管嬰兒；如果是遠端的梗阻建議選擇手術復通的方式而不要去選擇介入復通，復通以后仍然是試孕6～8個月，如果未孕再去做試管嬰兒。

（2）雙側輸卵管梗阻伴積水

有兩個治療方向：①通過手術恢復輸卵管的通暢性而自然妊娠，那么就選擇輸卵管的造口或者輸卵管成形手術；②如果積水的處理僅僅是為做試管嬰兒創造有利條件，那么就選擇雙側輸卵管切除，或者是遠端造口和近端結扎，做完這兩個手術之后就可以去做試管嬰兒。

（3）單側輸卵管梗阻

年齡小于35歲者，首先選擇3～6次人工授精，如果失敗就做試管嬰兒；也可以去做單側的復通手術，自己試孕6～8個月，如果不能懷孕再做試管嬰兒。

（4）盆腔粘連

可以直接進入試管嬰兒治療周期，也可以行盆腔粘連的松解術以后自然試孕6～8個月，不能懷孕再去做試管嬰兒。

2、排卵功能障礙引起不孕

WHO 對不同類型的排卵障礙進行了分類，根據原因將排卵障礙分為三類：

（1）WHO Ⅰ型

即下丘腦-垂體功能障礙型。促性腺激素和血清雌二醇水平低。包括兩個類型：①下丘腦功能障礙型，這種類型多數是由于精神應激、體重急劇下降或劇烈運動引起的，這種情況是下丘腦的高度抑制而導致的下丘腦性閉經，這類患者最主要是恢復正常的飲食增加體重，在建立人工周期的前提下促排卵的首選一線藥物是GnRH的脈沖治療，二線藥物是促性腺激素的治療。②垂體功能障礙，如果是垂體性的閉經，較為常見的是希恩綜合征、垂體損傷、空蝶鞍綜合征等。這類排卵障礙的治療是在人工周期建立的基礎上首選促性腺激素。

（2）WHO Ⅱ型

即下丘腦-垂體功能失調型。促性腺激素與血清雌二醇水平正常但出現月經過少或閉經。其中最常見的就是多囊卵巢綜合征（PCOS）。對于PCOS的治療對策是在調整生活方式、合理飲食、加強鍛煉、降低體重的基礎上進行藥物治療，一線促排卵藥物是氯米芬，使用氯米芬聯合二甲雙胍，可增加排卵率和妊娠率，但不增加活產率。對于氯米芬抵抗者，使用二線促排卵藥物促性腺激素，隨診不方便的患者，也可考慮腹腔鏡下卵巢打孔術。如果一線、二線治療無效，可行體外受精-胚胎移植技術助孕。

（3）WHO Ⅲ型

即卵巢早衰型。促性腺激素水平高而血清雌二醇水平低，是由卵巢本身引起。這類患者無排卵，促排卵治療無效，可以選擇贈卵。

3、子宮病變導致不孕

子宮病變導致的不孕包括：子宮肌瘤、子宮先天發育異常和宮腔內病變。

子宮肌瘤是否需要手術治療，要根據肌瘤的大小、位置、宮腔形態是否改變、既往妊娠史及年齡來綜合考慮，如果肌瘤大于5cm、位置距內膜距離小于5mm、宮腔形態發生改變，可行保留生育功能的手術治療。

子宮先天發育異常中，確診為子宮中隔的不孕癥患者，需行宮腔鏡下中隔切除手術。

大量臨床研究顯示：子宮內膜息肉對生育有不良影響，應行息肉切除手術。

宮腔粘連不孕癥患者，應行宮腔鏡下粘連分解術治療。

4、子宮內膜異位癥導致不孕

子宮內膜異位癥易造成盆腔粘連、輸卵管不通暢、子宮內膜容受性下降等問題，導致不孕。

一般情況下B超發現卵巢巧克力囊腫，或婦科檢查發現異位結節的不孕癥患者，應考慮先行腹腔鏡手術，術中尤其應重視卵巢功能的保護。年齡小于35歲，術中病灶清除徹底，輸卵管通暢的患者，術后期待療法6～9個月，未孕則行IVF-ET助孕；如果年齡超過35歲，術中病灶清除不徹底，輸卵管不通暢的患者，術后直接行IVF-ET。對于子宮腺肌癥的患者先行GnRH-a治療3～6個月后，采用IVF-ET助孕治療。

5、男性因素導致不孕

（1）輕度精液異常，精液中前向運動的精子數量超過1000萬條時，采用夫精人工授精技術助孕。逆行射精，嚴重少、弱、畸形精子癥患者采用IVF或ICSI技術助孕。梗阻性無精子癥患者，先行附睪或睪丸取精手術獲得精子，再行ICSI技術助孕。

（2）免疫性不孕先行免疫治療，同時可以配合夫精人工授精技術助孕，如果無效，最后行IVF或ICSI技術輔助生育。

（3）不明原因不孕先行夫精人工授精助孕，如果無效，最后行IVF或ICSI技術輔助生育。

總之，實現不孕不育癥的規范化檢查、診斷與治療，需要生殖內分泌醫生、男科醫生、技術人員、護士，以及超聲、檢驗、病理、放射等專業醫生的通力配合。最后，讓我們共同努力，不斷提高不孕不育癥的診療水平，攜手共創新生命！