原創(chuàng) Anna.AN

“笑掉下巴”原來是真實的。

近日，在一檔綜藝節(jié)目上，王櫟鑫笑到下巴脫臼，他也因此喜提熱搜，成為綜藝笑脫臼第一人。

這樣猝不及防的尷尬在生活中許多人都會碰到，臨床上稱其為顳下頜關(guān)節(jié)脫位，其中，以前方脫位最為常見，俗稱“掉下巴”。

顳下頜關(guān)節(jié)（Temporo-Mandibular Joint，TMJ）脫位是指髁突脫出關(guān)節(jié)窩以外，超過了關(guān)節(jié)運動的正常范圍，不能自行復(fù)位，可分為前脫位、后脫位、上脫位、內(nèi)側(cè)或外側(cè)脫位，最常見的是前脫位，單雙側(cè)均可累及。脫位反復(fù)發(fā)作稱為復(fù)發(fā)性脫位或習(xí)慣性脫位，脫位數(shù)周尚未復(fù)位則為慢性或陳舊性脫位。

顳下頜關(guān)節(jié)脫位的誘因

顳下頜關(guān)節(jié)脫位一般多是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂引起的，例如咀嚼肌紊亂、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂等。

在造成顳下頜關(guān)節(jié)脫位的誘因中，以張口過大為主要因素，人張開嘴巴的時候，如果受到外力的瞬間沖擊，極易導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)生脫位，這種脫位屬于急性脫位。

處于張開狀態(tài)或者張口力度過大也可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)錯位。顳下頜關(guān)節(jié)脫位的另一主要誘因是打哈欠，因 21 ～ 30 歲年齡段患者通常屬于上班族，身體處于過度疲勞狀態(tài)，當(dāng)突然很用力打呵欠時，很容易發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)脫位。由于打呵欠導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)脫位占所有因素將近一半，為 48． 89% ，由于突然哈哈大笑導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)脫位的概率則占比為 28. 89% 。這些都和患者的疲勞程度有關(guān)。

研究認(rèn)為，張口程度過大，會使髁突和關(guān)節(jié)盤脫離關(guān)窩并發(fā)生向前移動，移到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方時停止運動，對于顳頜關(guān)節(jié)功能不全的病人來說，其翼外肌將會持續(xù)收縮以至于把髁突過度的往前拉伸，致使髁突和關(guān)節(jié)結(jié)發(fā)生錯位，在這個過程中閉頜肌群也會參與其中，其會出現(xiàn)反射性攣縮，使得髁突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)錯位形成，無法自行糾正。

臨床表現(xiàn)

1、急性前脫位

患者表現(xiàn)為不能閉口，前牙開牙合，下頜中線偏向健側(cè)，后牙早接觸。雙側(cè)脫位患者語言不清，唾液外流，面下1/3變長。檢查可見雙側(cè)髁突突出于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前下方，喙突突出于顴骨之下。關(guān)節(jié)區(qū)與咀嚼肌疼痛，特別在復(fù)位時明顯。

2、復(fù)發(fā)性脫位

反復(fù)出現(xiàn)急性前脫位的癥狀，患者不敢張大口。復(fù)位較容易，患者可自行手法復(fù)位。

3、陳舊性脫位

臨床表現(xiàn)與急性前脫位相似，但顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌無明顯疼痛，下頜有一定的活動度，可進(jìn)行開閉口運動。

4、雙側(cè)急性前脫位

（1）下頜運動異常，患者呈開口狀，不能閉口，唾液外流，語言不清，咀嚼和吞咽均有困難；

（2）下頜前伸，兩頰變平，因此臉型也相應(yīng)變長；

（3）因髁突脫位，耳屏前方觸診有凹陷，在顴弓下可觸到脫位的髁突。

單側(cè)急性前脫位的癥狀與雙側(cè)急性前脫位類同，只是以上癥狀顯示在患側(cè)，頦部中線及下前牙中線偏向健側(cè)，健側(cè)后牙反合。

并發(fā)癥

該病的并發(fā)癥相對來說并不嚴(yán)重，主要是出現(xiàn)語言不清，唾液外流，咀嚼、吞咽困難等。另外對一些誤診或治療不及時的患者，有可能造成長期關(guān)節(jié)脫位的痛苦，特別是精神病患容易發(fā)生誤診、漏診的情況。

保守治療

1、手法復(fù)位

手法復(fù)位包括口內(nèi)法、口外法，以及各種改良方法，這些方法適用于脫位時間較短，關(guān)節(jié)周圍無明顯纖維粘連、關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)囊無松弛的情況，需要患者的高度配合。

顳下頜關(guān)節(jié)前脫位口外復(fù)位法：

囑患者取坐位，適當(dāng)放松面部肌肉，確定下頜骨髁狀突出位置，并指導(dǎo)患者進(jìn)行閉嘴及張嘴動作放松面部肌肉，然后以大拇指與十指之間的虎口向后向下推髁狀突。以食指與中指拖下頜骨向前向上拖動，將髁狀突復(fù)位在下頜窩。

顳下頜關(guān)節(jié)前脫位口內(nèi)復(fù)位治療：

術(shù)者將大拇指伸進(jìn)患者口內(nèi)至磨牙位置，其他4個手指拖下頜體，拇指往下后方壓住下頜骨，其他4個手指向上推動頦部。雙手逐漸增大力量至復(fù)位成功。

所有患者復(fù)位后暫時不要過度張嘴，拒絕食用較硬食物。

脫位時間較長，咀嚼肌發(fā)生嚴(yán)重痙攣或者關(guān)節(jié)局部紅腫、疼痛，患者配合度較差，直接手法復(fù)位困難，宜對關(guān)節(jié)進(jìn)行局部熱敷封閉后、鎮(zhèn)靜條件下復(fù)位。在上述方法無效時，可考慮全麻下配合肌肉松弛劑進(jìn)行復(fù)位。

2、頜間牽引

若手法復(fù)位失敗或患者存在全麻及手術(shù)禁忌，可采用正畸頜間牽引。當(dāng)牙列完整時，可使用牙弓夾板固定上下頜牙列 ；當(dāng)牙列缺損或缺失時，則需要在上下頜骨內(nèi)植入頜間固定螺釘進(jìn)行牽引。

需要注意的是，對骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)條件差的患者效果較差。

無論采用何種方法，下頜復(fù)位后，為了修復(fù)被過度牽拉的韌帶、關(guān)節(jié)盤附著以及關(guān)節(jié)囊，需限制下頜運動 2~3 w，常見顱頜繃帶固定。

3、注射治療

對于復(fù)發(fā)性或習(xí)慣性脫位，存在關(guān)節(jié)韌帶或關(guān)節(jié)囊松弛、翼外肌亢進(jìn)，導(dǎo)致髁突運動過度。單純復(fù)位后限制下頜運動不能減少脫位復(fù)發(fā)次數(shù)，可采用注射治療，主要注射材料分為硬化劑、肉毒素和自體血 3 類。

（1）硬化劑注射

臨床常用硬化劑為 5% 魚肝油酸鈉、50% 葡萄糖，主要作用是引起囊內(nèi)纖維化，限制下頜運動，緩解脫位復(fù)發(fā)。但硬化劑可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜、纖維軟骨病理改變，存在不可逆的 張口受限、纖維性強直以及面神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

（2）肉毒素注射

當(dāng)翼外肌功能亢進(jìn)或存在口頜系統(tǒng)肌張力障礙導(dǎo)致髁突運動過度，形成習(xí)慣性脫位，或由于年齡的限制，關(guān)節(jié)未發(fā)育完全，不宜采用手術(shù)方法防止脫位時，可采用肉毒素注射治療。

肉毒素注射是一種保守、安全、姑息的選擇，潛在缺點是其效果不是立即顯現(xiàn)或持續(xù)長久，肌肉活動減弱可能在 4~7 d 內(nèi)不明顯，約 3~4 個月效果減弱，需要重復(fù)注射，可能引起翼外肌和翼叢損傷、暫時性咀嚼和吞咽困難、發(fā)音障礙，禁用于肌萎縮側(cè)索硬化和重癥肌無力患者、孕婦及哺乳期婦女。

（3）自體血注射

注射自體血遵循關(guān)節(jié)出血的病理生理改變，血凝塊和疏松纖維結(jié)締組織的結(jié)合使關(guān)節(jié)內(nèi)局部組織纖維化、粘連和瘢痕形成，軟骨暴露于血液中造成軟骨基質(zhì)轉(zhuǎn)換紊亂和軟骨細(xì)胞代謝減少，導(dǎo)致局部收縮，從而限制下頜骨運動。

因術(shù)后纖維化可能無法提供足夠的抵抗力，需要多次注射，存在面神經(jīng)損傷、開口偏斜、瘢痕形成等風(fēng)險。

手術(shù)治療

1、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

隨著髁突脫位時間的延長，關(guān)節(jié)上間隙內(nèi)纖維粘連增加，手法復(fù)位和頜間牽引不能使髁突回到正常的關(guān)節(jié)窩內(nèi)，此時可在關(guān)節(jié)鏡下清除松散纖維組織和關(guān)節(jié)盤粘連區(qū)域，增加關(guān)節(jié)上間隙的體積，利用杠桿原理，推壓髁突向下移動，重新定位髁突。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有血腫、感染、面神經(jīng)損傷、器械斷裂、外耳道穿孔等風(fēng)險。

2、開放性手術(shù)

當(dāng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不能糾正脫位時，需要考慮開放性手術(shù)進(jìn)行治療。該法適用于癥狀較重、其他保守治療或關(guān)節(jié)鏡治療無效的青壯年患者，患長期慢性消耗性疾病或抵抗力低下的患者需進(jìn)行風(fēng)險評估。

開放性手術(shù)主要有兩種方式，一種是限制髁突的過度運動，如關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)和結(jié)扎固定法，另外一種是關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)鑿平術(shù)，通過降低關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的垂直高度，允許髁突自由滑動。

（1）關(guān)節(jié)增高術(shù)

鈦板植入法在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)外側(cè)進(jìn)行操作，不涉及關(guān)節(jié)腔，創(chuàng)傷較小，臨床應(yīng)用較多見。

（2）結(jié)扎固定法

結(jié)扎固定法是在髁突外極和顴弓根植入固定釘，然后進(jìn)行結(jié)扎固定，近年來使用這種方法的治療增多，在短期內(nèi)取得較好的效果。

（3）關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)鑿平術(shù)

關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)鑿平術(shù)去除了髁突退回關(guān)節(jié)窩內(nèi)的障礙，允許其自由滑動，手術(shù)時間較短、復(fù)發(fā)率高，可作為關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高無效的備選方案，適用于習(xí)慣性脫位、服用抗精神疾病藥物導(dǎo)致運動障礙的患者。

小結(jié)

目前對于顳下頜關(guān)節(jié)脫位的治療方法多種多樣，其最佳治療方法尚未達(dá)成共識，大多數(shù)學(xué)者建議首選保守治療。

急性脫位通常采用手法復(fù)位，為了減輕患者的恐懼和疼痛，可在局麻下或鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，正畸頜間牽引可作為手法復(fù)位無效的備用方案。急性脫位未及時處理，隨著時間推移髁突復(fù)位就越復(fù)雜，只能全麻在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位或開放性復(fù)位。

慢性或復(fù)發(fā)性脫位由于存在關(guān)節(jié)囊或韌帶松弛、翼外肌亢進(jìn)，復(fù)位后單純限制下頜運動不能防止脫位復(fù)發(fā)，需要采取注射治療或手術(shù)治療：注射治療創(chuàng)傷低，患者易于接受，但其穩(wěn)定性低，復(fù)發(fā)率偏高，可能需要多次注射；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能微創(chuàng)清除關(guān)節(jié)內(nèi)纖維粘連，難度較注射治療高，依賴對關(guān)節(jié)解剖的熟悉和手術(shù)經(jīng)驗；開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大、效果徹底、不易復(fù)發(fā)，是其他保守治療和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無效時的選擇。

無論決定采用何種治療方法，都應(yīng)該以患者為中心，考慮脫位原因、病情復(fù)雜程度、 患者接受度、身體條件以及成本效益。

撰文 | Anna.AN

編輯 | Swagpp

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