·“如果發(fā)現(xiàn)自己有呼吸道過敏性因素，或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的嗜酸性粒細(xì)胞增高，或者出現(xiàn)經(jīng)常在夜間猛烈咳嗽、走路氣喘等現(xiàn)象，請(qǐng)立刻到醫(yī)院就醫(yī)，接受嗜酸性粒細(xì)胞檢測(cè)、肺功能檢測(cè)等全面檢查。”

“在我?guī)资甑男嗅t(yī)生涯中，見過非常多令我印象深刻的病患，我見證了重度哮喘治療的發(fā)展，也跟很多患者成了朋友。”9月23日，山東省呼吸疾病研究所所長(zhǎng)、山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科董亮教授在上海舉辦的重度哮喘高峰論壇上說道。

本次高峰論壇由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)報(bào)《醫(yī)師報(bào)》主辦，董亮、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師沈華浩、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任張旻等呼吸領(lǐng)域和哮喘學(xué)組權(quán)威專家與會(huì)。

董亮在現(xiàn)場(chǎng)回憶道：“我還是住院醫(yī)師的時(shí)候，碰到一位長(zhǎng)期使用激素治療的哮喘患者，激素副作用導(dǎo)致其患上骨質(zhì)疏松，一次意外讓這名患者股骨頸骨折，長(zhǎng)達(dá)數(shù)月無法行走。”董亮介紹，此案例發(fā)生在上世紀(jì)80年代末，當(dāng)時(shí)只能使用激素治療這一單一療法，患者備受痛苦，醫(yī)生也束手無策。

“后來，當(dāng)我成為一名教授并在門診工作時(shí)，我接觸到更多類似的患者。他們的情況各不相同。有的患者覺得自己病情控制得不錯(cuò)，加之長(zhǎng)期使用激素會(huì)有副作用，會(huì)自己停藥，哮喘復(fù)發(fā)后往往病情會(huì)加重，這時(shí)口服或靜脈注射皮質(zhì)激素就非常重要。進(jìn)入21世紀(jì)后，針對(duì)重度哮喘的治療方法逐漸增多。一些患有重度哮喘的患者對(duì)傳統(tǒng)治療方法不敏感，為了滿足這一需求，生物制劑（如抗IgE抗體和抗IL-5/IL-4抗體）被開發(fā)，用于特定類型的重度哮喘患者，尤其是過敏性哮喘或嗜酸性粒細(xì)胞哮喘。”董亮說。

董亮在現(xiàn)場(chǎng)發(fā)言。圖片來源：主辦方供圖

不斷升級(jí)的治療

沈華浩說：“中國(guó)現(xiàn)在有4500萬哮喘成人患者，20歲以下應(yīng)該還有1600萬左右，加上咳嗽變異性哮喘等不典型哮喘，至少有6000萬以上哮喘患者。”其中約7%為重度哮喘患者。

據(jù)董亮介紹，現(xiàn)在的重度哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)主要基于全球哮喘防治創(chuàng)意推薦的階梯治療方案。具體分為五個(gè)級(jí)別：第一級(jí)：低劑量吸入皮質(zhì)激素。第二級(jí)：中低劑量吸入皮質(zhì)激素。第三級(jí)：中劑量吸入皮質(zhì)激素。第四級(jí)：中高劑量吸入皮質(zhì)激素加長(zhǎng)效β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑（LABA）。第五級(jí)：高劑量吸入皮質(zhì)激素加強(qiáng)LABA，治療強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)。

根據(jù)中國(guó)對(duì)重度哮喘的定義，如果患者接受了第四級(jí)或第五級(jí)的治療，依然無法控制病情，或雖然哮喘癥狀得到控制，但在降級(jí)治療時(shí)病情仍然失去控制，這被稱為“重度哮喘”。

哮喘的臨床表現(xiàn)為呼吸急促、面色發(fā)白等，董亮強(qiáng)調(diào)，中國(guó)的哮喘治療經(jīng)過了幾個(gè)階段的發(fā)展，如今看來激素有很多副作用，但曾經(jīng)它的出現(xiàn)挽救了很多患者的生命。

在上世紀(jì)60年代左右，規(guī)范的哮喘治療體系還未形成，“當(dāng)時(shí)哪里都能看哮喘，你可以去醫(yī)院打點(diǎn)滴，也可以社區(qū)里隨便找大夫，甚至可以到鄉(xiāng)村去求所謂的祖?zhèn)髅胤健！倍琳f，這種不成體系的治療耽誤了很多患者。激素在哮喘治療中發(fā)揮著重要作用，但因?yàn)槿梭w的各個(gè)器官和組織都有皮質(zhì)激素受體，所以口服激素也會(huì)引發(fā)全身性副作用，包括肥胖、骨質(zhì)疏松、高血壓和糖尿病等。為了減少副作用，醫(yī)學(xué)界開始嘗試吸入激素治療。

吸入激素的劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于口服激素，董亮舉例：口服氫化可的松一片含有5毫克（相當(dāng)于5000微克）激素，而吸入用量一次僅為160微克，一天兩次用量只有320微克，不到口服的1/10。吸入藥物進(jìn)入肺后，在體內(nèi)的生物利用度非常低，通常僅為2%~5%，對(duì)身體影響較小。然而，吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）雖然具有重要意義，但不能完全擴(kuò)張平滑肌或迅速緩解哮喘發(fā)作。

之后，長(zhǎng)效β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑（LABA）與ICS聯(lián)合吸入的雙聯(lián)療法，以及吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、LABA、長(zhǎng)效抗膽堿藥物（LAMA）三聯(lián)療法組成了目前較為常用的治療手段，這些創(chuàng)新療法顯著提高了哮喘控制效果。

但依然有部分重度哮喘患者的病情無法得到穩(wěn)定控制，對(duì)此，醫(yī)學(xué)上研發(fā)出生物制劑。據(jù)張旻介紹，嗜酸性粒細(xì)胞在哮喘患者的氣道高反應(yīng)性、氣道重塑的病理改變中起重要作用，是導(dǎo)致哮喘，特別是重度哮喘的重要誘因。某些生物制劑可以減少嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量，這對(duì)于嗜酸性粒細(xì)胞增多型哮喘患者特別重要。

生物制劑解決了一些吸入激素存在的問題。“主要是依從性問題。很多患者有病恥感，他會(huì)覺得當(dāng)眾吸藥有點(diǎn)不好意思，也容易忘記隨身帶藥。有些愛美的患者害怕長(zhǎng)期服用激素會(huì)長(zhǎng)胖。但很重要的一點(diǎn)是：嚴(yán)重的哮喘急性發(fā)作對(duì)重度哮喘患者來說是致命的。”張旻說，生物制劑可以很大程度提升藥物依從性，一方面，它服用頻率比激素低；另一方面，配合生物制劑治療，可以降低激素用量，減少激素副作用，同時(shí)提高哮喘的控制水平，減少急性發(fā)作頻率。幾位專家強(qiáng)調(diào)，就像高血壓、糖尿病等慢病一樣，目前還沒有能根治哮喘的藥物。

早診早治很重要

會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)，張旻特別強(qiáng)調(diào)了早診斷的重要性。她介紹，數(shù)據(jù)顯示，目前的哮喘診斷率不到30%。哮喘確診是一件較為復(fù)雜的事，需要經(jīng)過一系列詳細(xì)的肺功能檢查。在哮喘早發(fā)期，最簡(jiǎn)單的肺功能篩查難以查出病情，還需要刺激或擴(kuò)張支氣管，觀察肺功能的響應(yīng)程度，同時(shí)監(jiān)測(cè)小氣道功能，并輔以嗜酸性粒細(xì)胞檢測(cè)，才可能準(zhǔn)確判斷病情。哮喘患者三個(gè)月內(nèi)發(fā)生過外周血嗜酸性粒細(xì)胞大于等于150/μl，可以將其判定為嗜酸性粒細(xì)胞為主的哮喘臨床表型，也可以成為評(píng)估抗炎治療是否有效的指標(biāo)之一。

張旻在現(xiàn)場(chǎng)發(fā)言。圖片來源：主辦方供圖

沈華浩表示，肺功能損傷類疾病的特點(diǎn)是“肺功能先行，癥狀后行”，即很多患者的肺功能已經(jīng)受損，只是沒有癥狀表現(xiàn)，“有些患者的耐受力很強(qiáng)，他以為忍忍就好了，其實(shí)病情已經(jīng)很嚴(yán)重了。”

如今得過敏性鼻炎等呼吸道過敏性疾病的人逐漸增多，大眾患哮喘的可能性也在提高，“現(xiàn)在很多患者都是因?yàn)槠渌粑兰膊砭歪t(yī)，我們通過觀察其臨床癥狀，輔以設(shè)備檢測(cè)，才確診病人得了哮喘。”張旻說道：“希望媒體能幫我們呼吁，如果發(fā)現(xiàn)自己有呼吸道過敏性因素，或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的嗜酸性粒細(xì)胞增高，或者出現(xiàn)經(jīng)常在夜間猛烈咳嗽、走路氣喘等現(xiàn)象，請(qǐng)立刻到醫(yī)院就醫(yī)，接受嗜酸性粒細(xì)胞檢測(cè)、肺功能檢測(cè)等全面檢查。”

哮喘很難根除，只能通過早診早治控制疾病。據(jù)張旻介紹，哮喘有易發(fā)性，隨著發(fā)育成熟，很多兒童患者的發(fā)病次數(shù)會(huì)逐漸減少，但“就像一個(gè)易怒的人，很容易受到外部環(huán)境刺激，再次暴躁”，只要存在高危因素，哮喘就有可能再次惡化。

在會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)，專家們強(qiáng)調(diào)，對(duì)哮喘患者，一定要確定呼吸道過敏因素，同時(shí)注意減少過敏性鼻炎、胃食管反流等合并癥的發(fā)生，比如盡量減少飲用辛辣、生冷的食物，減少對(duì)呼吸道的刺激。同時(shí)切記按時(shí)服藥，“我經(jīng)常跟病人說，你不是按天、按月算服藥周期，要按年算，一定要長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥。我還常說一句話：飯可以不吃，吸的藥不能不用。一頓飯不吃關(guān)系不大，一頓藥不吃，萬一哪天不小心遇到過敏原，加之合并癥，就很容易導(dǎo)致哮喘發(fā)作。”沈華浩說道。