終末期心衰患者的年死亡率高達50%。對于此類患者，除心臟移植外，左心室輔助裝置（LVAD，俗稱人工心臟）亦可延長其生存時間并改善生活質量。

近十年，人工心臟設計工藝不斷改進，特別是全磁懸浮持續流技術出現后，2年生存率高達84.5%，可與心臟移植術相媲美，但目前仍不可避免術后早期及遠期并發癥出現。

我國已有四款心室輔助裝置先后上市，分別是：2019年重慶永仁心EVAHEARTⅠ、2021年蘇州同心CH-VAD、2022年航天泰心HeartCon（天津）、2023年深圳核心Corheart6。

截至2023年3月，全國已經有70家醫院共完成363例植入式心室輔助裝置的應用，其中2021年后心室輔助裝置植入數量快速增長。

近期，中國心室輔助裝置專家共識委員會組織專家，參考歐美國家近年來人工心臟植入術前評估與管理的理論基礎，結合我國的實際情況和臨床經驗，制定了中國人工心臟候選者術前評估與管理專家共識。

一、適應證和禁忌證

主要適應證為終末期心力衰竭美國國立衛生研究院-各機構間機械輔助循環支持協會（INTERMACS）分級 1~4 級的患者。

適應證(1)～(3)條均需滿足：

(1)因癥狀性低血壓或重要臟器低灌注等原因，不能耐受神經內分泌拮抗劑（如：RASi/ARNI、醛固酮受體拮抗劑）類藥物治療，或雖已經過充分優化的藥物或器械治療，仍表現為嚴重的心力衰竭（NYHA心功能分級Ⅲb～Ⅳ級）。

(2)LVEF≤30%。

(3)至少符合以下一項標準：

①12個月內出現≥2次因心力衰竭非預期住院：依賴靜脈正性肌力藥物；或依賴短期機械輔助支持；

②心原性因素導致運動能力明顯減低，表現為不能運動，或心肺運動試驗量Peak VO2＜14 ml/(kg·min)或小于預測值的50%，或6MWT＜300 m；

③低心輸出量而引起的終末臟器進行性惡化。

絕對禁忌證：

(1)不能耐受長期口服抗凝藥物(香豆素類維生素K拮抗劑)治療。

(2)敗血癥或全身活動性感染。

(3)孤立性右心室功能不全。

(4)某些結構性心臟病不能或不愿接受手術治療加以糾正：重度主動脈瓣關閉不全；或主動脈瓣機械瓣置入術后，不能或不愿意接受手術更換生物瓣膜；或重度二尖瓣狹窄。

(5)嚴重的終末臟器功能不全：嚴重不可逆的肝功能不全；嚴重的非心原性腎臟疾病伴不可逆的腎功能不全。

(6)嚴重的神經-精神疾病、社會心理問題預計不能正常管理維護LVAD設備：嚴重不可逆的神經系統疾病或損傷；或藥物不能控制的精神障礙；或嚴重的認知障礙；或癡呆；或不愿意終止的藥物濫用。

(7)非心臟原因導致生存期＜1年的疾病。

相對禁忌證：

(1)年齡＞80歲。

(2)嚴重的呼吸系統疾病：包括嚴重的阻塞性或限制性肺疾病，晚期特發性肺間質纖維化。

(3)嚴重外周血管病變。

(4)長期腎臟替代治療。

(5)惡液質。

(6)社會家庭支持嚴重不足。

人工心臟的應用場景

移植前過渡治療（BTT）：等待心臟移植，目前不能脫離輔助裝置；通過人工心臟輔助讓高死亡風險移植患者有時間等到供體。

候選前過渡治療（BTC）：通過人工心臟糾正終末臟器功能障礙狀態，使患者具備移植條件。

恢復前過渡治療（BTR）：通過通過使患者存活且心功能恢復，并撤除輔助裝置。

永久性支持治療（DT）： 存在心臟移植禁忌證，或患者自愿行人工心臟治療替代心臟移植的長時間治療

據統計，2020年已有近80%的患者以永久性支持治療為目的植入人工心臟。

此外，少數患者（2.7%）因心臟功能恢復可撤除人工心臟支持，即恢復前過渡治療（BTR）。

終末期心衰的判斷

針對心力衰竭患者，首先需根據其癥狀與體征進行NYHA心功能分級；隨后應用美國心臟病學會基金會（ACCF）/ 美國心臟協會（AHA）分期標準結合患者的病史、實驗室及影像學檢查、治療措施等信息，明確心力衰竭發展至何階段。

針對終末期（D期）患者，應進一步按照病情嚴重程度進行美國國立衛生研究院-各機構間機械輔助循環支持協會（INTERMACS）分級，此分級為指導LVAD適應證與植入時機提供重要依據。

 INTERMACS分級表

根據2021年歐洲心臟病學會（ESC）急慢性心力衰竭診斷及治療指南中終末期心力衰竭定義“I-NEED HELP”最佳植入時機標準，終末期心力衰竭具備以下特征：

（1）因心力衰竭反復住院。

（2）不能耐受以指南為導向的藥物治療，包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）等藥物。

（3）正性肌力藥物依賴。

（4）終末臟器灌注不足。

（5）心原性原因導致運動能力明顯降低或喪失。

（6）超聲心動圖檢查可提示左心室極度擴張（＞80 mm）、中重度二尖瓣關閉不全或肺動脈高壓，尤其射血分數降低的心力衰竭患者，右心室功能降低是其進入終末期的重要表現。

（7）有創血液動力學監測可提示組織灌注不良伴心臟指數（CI）降低或明顯充血伴右心房或肺毛細血管楔壓（PCWP）升高，以及盡管積極應用靜脈利尿劑治療仍無法緩解充血，是預后不良的重要預測因素。CI<2.2 L/（min·m2）是心原性休克的診斷標準，但不是LVAD植入適應證的必要條件。

植入時機的選擇

INTERMACS分級2~4級為植入LVAD的最佳時機。

INTERMACS分級1級不是手術禁忌證，但效果明顯劣 2、3級，術后風險極大，此類患者應首選短期機械輔助支持（TCS）治療，如癥狀改善，未出現終末期臟器不可逆損傷，再考慮評估LVAD治療。

是否將適應證擴展到INTERMACS分級5~7級尚無定論，但對此類人群需個體化權衡風險與獲益，同時密切隨診，INTERMACS分級5~6級合并高危因素的患者，可根據具體情況評估L人工心臟治療。

LVAD候選者的術前評估

心臟及血管系統評估：包括心臟結構與功能、冠狀動脈及心肌存活情況、血液動力學、心電學、體力活動能力、外周血管及大血管評估，重點評估是否存在右心功能衰竭、肺動脈高壓、房顫、室性心律失常、心臟儲備能力、嚴重外周血管病變。

非心血管系統評估

一般狀況：

（1）高齡是LVAD植入術后不良預后的獨立危險因素，但不是禁忌證。

（2）體表面積（BSA）是選擇植入LVAD類型的重要參考。我國目前已經上市或正在進行臨床試驗的LVAD所需BSA如下：CH-VAD（ 蘇州同心）的BSA>1.2 m2，EVAHEART Ⅰ（重慶永仁心 ）的BSA>1.4 m2，HeartCon（ 航天泰心，天津）的BSA>1.2 m2，Corheart 6（深圳核心）的BSA>1.0 m2；歐美的HeartMate 3（雅培，美國）和HeartWare（美敦力，美國 ）要求 BSA>1.2 m2。

（3）衰弱是選擇患者時需考慮的重要因素。盡管不是植入LVAD禁忌證，但可導致術后機械通氣支持時間延長、住院時間延長及遠期死亡率增高。

呼吸系統：

（1）慢性肺病可導致LVAD植入術后機械通氣時間延長、術后并發癥及死亡率增高。

（2）經過強化抗心力衰竭治療后，如果患者合并慢性阻塞性肺疾病，1秒用力呼氣量占用力肺活量比值，即1秒率＜40% 是植入LVAD的相對禁忌證；如果1秒用力呼氣量、用力肺活量或一氧化碳彌散能力均小于預測值的50%，需慎重考慮植入 LVAD 治療。

腎臟：

（1）不可逆的原發性腎臟疾病是植入LVAD的禁忌證；腎功能輕度受損[eGFR＞ 60 ml/（min·1.73 m2）] 不增加術后死亡率；腎功能中度受損 [eGFR 波動在 30~60 ml/（min·1.73 m2）]會增加總體風險，也需仔細評估。

（2）長期腎臟替代治療為禁忌證。

肝臟：

（1）對于慢性肝損傷患者，總膽紅素＞3 mg/dl、肝硬化或終末期慢性肝病預后模型評分（chronic model for end-stage liver disease score，MELD）＞17 分均為LVAD植入術的禁忌證。總膽紅素1~3 mg/dl 增加術后整體風險，評估時需綜合考慮。

（2）急性肝損傷患者，經過積極治療后總膽紅素仍無改善且大于3 mg/dl為手術相對禁忌證；而總膽紅素升高超過48 h，波動在1~3 mg/dl，即使伴有谷丙轉氨酶異常升高，也僅輕度增加 LVAD術后風險。

（3）晚期肝病患者易合并凝血功能障礙、免疫功能低下，肝功能受損越嚴重，術后出血及死亡風險將明顯增加。

胃腸道

所有患者均應詳細詢問病史了解有無消化道出血情況，并行血常規及便潛血檢查。如果患者合并小細胞低色素貧血或胃腸道腫瘤，則需更全面地評估胃腸道，必要時需行胃腸鏡檢查。年齡超過50歲的患者如果便潛血陽性，建議行胃腸鏡檢查。

血液系統與凝血功能：

（1）有嚴重出血傾向、存在長期抗凝禁忌者是LVAD植入的禁忌證。

（2）如存在出血或血栓形成傾向，需慎重考慮。

神經 - 精神、社會心理、依從性：

（1）神經系統和心理社會學評估是LVAD植入術前評估的重要組成部分。

（2）嚴重不可逆的神經系統疾病、不能用藥物控制的精神障礙、嚴重認知功能障礙、不能終止的藥物濫用均為LVAD植入術禁忌證。

（3）大多數神經系統疾病、心理障礙以及物質濫用、既往治療依從性欠佳、社會支持度缺乏等問題為LVAD的相對禁忌證。

營養、內分泌、代謝狀態

（1）營養不良、BMI過高（≥ 35 kg/m2）或過低（＜ 22 kg/m2）、低T3綜合征均與LVAD術后不良事件相關。

（2）糖尿病合并嚴重終末器官并發癥列為手術禁忌證。

感染：敗血癥或活動性感染是手術禁忌證。

腫瘤：惡性腫瘤且生存期不足1年為手術禁忌證。

妊娠：所有育齡期女性候選者均需行尿妊娠或血妊娠試驗，所有育齡期女性均需避孕。

候選者術前狀態優化

人工心臟候選者心泵功能明顯低下，低心輸出量導致的終末臟器功能障礙比較常見。故治療目標為：

（1） 穩定血液動力學狀態，提高心輸出量，減少液體潴留，維護終末臟器灌注和功能；

（2）優化右心功能；

（3）糾正導致心力衰竭加重的誘因；

（4）預防血栓栓塞；

（5）合理的營養支持，為LVAD手術做好充分準備。優化并不代表正常化，為了實現這些目標，通常需要藥物和非藥物相結合的措施來干預。

血液動力學狀態調整：急性心力衰竭患者血液動力學分為干暖、干冷、濕暖、濕冷 4 種臨床表型。

容量管理

（1）伴有低鈉血癥與利尿劑抵抗的體液

潴留是終末期心力衰竭常見的臨床表現。限制液體攝入是通常會采取的措施，但針對終末期心力衰竭目前尚無有力證據支持。

（2）利尿劑仍是此階段患者的一線用藥，首選袢利尿劑；對于頑固性水腫或低鈉血癥者聯合使用血管加壓素V2受體拮抗劑（托伐普坦 ）可有效地排出自由水；保鉀利尿劑效果最弱，增大劑量（螺內酯 50~100 mg/d）可達到利尿作用。

（3）難治性容量負荷過重合并以下情況時可考慮腎臟替代治療：液體復蘇后仍然少尿；嚴重高鉀血癥（血鉀≥6.5 mmol/L）；嚴重酸中毒pH值≤7.2；血尿素氮≥25 mmol/L（150 mg/dl），血肌酐＞300 mmol/L（3.4 mg/dl）。

短期機械輔助支持：在晚期心力衰竭患者中，短期機械輔助支持適用于心原性休克，作為過渡到LVAD的橋梁，一般支持數天至數周，促進心臟以及其他器官，如腎臟、肝臟和腦等器官組織恢復，包括：主動脈內球囊反搏（IABP）、體外膜氧合（ECMO）、TandemHeart 經皮心室輔助裝置、Impella 心室支持系統及 CentriMag 循環支持系統等輔助裝置。

指南導向的藥物治療

（1）終末期心力衰竭的重要特征之一是由于低血壓、低灌注或腎功能不全而導致不能耐受神經激素調節劑，而SGLT2抑制劑未顯示與使用神經激素拮抗劑（低血壓、心動過緩和高鉀血癥 ）相關的不良反應， 顯示其在晚期心力衰竭治療中有特殊優勢。

（2）對于即將接受LVAD治療的終末期心力衰竭患者，ARNI/ACEI/ARB/MRA為非必須應用的藥物，如果血液動力學不穩定（收縮壓＜85 mmHg，心率＜50次/min），血鉀＞5.5 mmol/L或嚴重腎功能不全時，應停止使用。

（3）如果能夠耐受，β受體阻滯劑在急性心力衰竭患者中可繼續使用，但并發心原性休克時應立即停用。其他情況如需調整β受體阻滯劑劑量，注意謹慎緩慢地遞減劑量。

心臟及心臟外合并癥的治療

術前如有心律失常、右心功能不全、呼吸系統疾病、腎功能不全、 肝功能不全、糖尿病、腦卒中、 甲狀腺功能紊亂、衰弱或營養不良、感染、神經精神功能及心理障礙等情況，應積極進行干預或控制。

另外， 一般性治療包括去除心力衰竭誘發因素，調生活方式如低脂飲食，戒煙、戒酒等。失代償期需臥床休息，多做被動運動以預防深部靜脈血栓形成。

來源：

[1]中國心室輔助裝置專家共識委員會. 中國左心室輔助裝置候選者術前評估與管理專家共識(2023年)[J]. 中國循環雜志, 2023, 38(8): 799-814. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.08.003

[2] 胡盛壽, 王現強, 周星彤.心室輔助裝置治療心力衰竭——現狀和下一步思考[J].中國循環雜志,2023,38:791-793. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.08.001.