·今年“世界痛風日”的主題是“走出誤區，回歸科學”。常見誤區有三：高尿酸血癥不需要治療，最多等到痛風發作的時候吃點止痛藥就可以了；只要關節不出現紅腫熱痛就萬事大吉，忽略腎臟損傷；治療是暫時的，不痛了就不需要繼續降尿酸治療。

痛風，生命不能承受之重。

每年的4月20日被定為“世界痛風日”，今年也是中國的第七個“全民關注痛風日”。世界痛風日選擇這一天，有著特殊的含義：高尿酸血癥的診斷臨界值是420umol/L。希望通過每年世界痛風日的科普和宣傳，讓全民對于痛風有科學的認識，痛風的患者能夠得到規范的治療和管理。痛風其實并不遙遠，就在你我身邊。

越來越年輕化的痛風

小文是個陽光帥氣的大男孩兒，那天在媽媽的陪伴下一瘸一拐地來到痛風門診。我仔細詢問了病史，小文是上海某985高校的學生，放假期間，小文徹底放飛，和三五好友一起露營、燒烤、唱歌、跳舞。來看病的前一天，小文又吃了一頓自助海鮮火鍋，凌晨左腳大拇指突然紅腫，痛得腳都不能落地，小文媽媽非常擔心，說小文的爸爸曾經有過痛風，癥狀和小文的很相似，她不敢相信小文這么年輕就得了痛風。

我讓小文驗了血尿酸和肌酐，做了腎臟和關節B超，結果尿酸高達706umol/L，血肌酐也升到了158umol/L（正常值50-110umol/L），B超也在左足第一跖趾關節看到了明顯的尿酸沉積的征象。

我很遺憾地告訴小文和他媽媽，這確實是痛風，不僅引起了痛風性關節炎，還已經造成了腎臟的損傷，腎小球的濾過功能也出現下降，要進一步住院治療。

入院后，我進一步詢問病史，小文雖然看上去不胖，但是個可樂狂熱粉。高中學習壓力很大的時候，每次一瓶可樂一飲而盡的快樂讓他覺得放松，后來就養成了每天把可樂當水喝的習慣。幾年前體檢的時候曾經查到尿酸480umol/L，但是因為沒有任何癥狀，后來也就沒有再復查。

最后，小文的疾病被確診為：痛風性關節炎，急性尿酸鹽腎病。經過治療，小文的關節痛緩解了，急性腎損傷也基本恢復，血肌酐從158umol/L降到了92umol/L。經過降尿酸治療，尿酸也控制在320-350umol/L之間。只是，他除了要改善生活方式和飲食習慣，還得告別喝碳酸飲料的壞習慣，碳酸飲料含有大量果糖，果糖不僅促進尿酸生成，也會抑制尿酸的排泄，從而引起高尿酸血癥甚至痛風。

小文這樣年紀輕輕就得了痛風的患者并不是少數，熬夜、缺乏運動、暴飲暴食、過量攝入果糖及碳酸飲料等不良生活習慣讓現在痛風的人群越來越年輕化，我在門診看過最年輕的痛風患者只有15歲。

近年來，中國高尿酸血癥呈明顯上升和年輕化趨勢，總體患病率為13.3%，患病人數約為1.77 億 ，患病人口已經超越了糖尿病，成為繼三高——高血壓、高血糖、高血脂之后的“第四高”。據統計，中國18-35歲的年輕高尿酸血癥及痛風患者占就診人群的60%[1]。

痛風，來有影去有蹤

高尿酸血癥是痛風的發病基礎，當尿酸沉積在關節里并引起相應的炎癥以及關節和骨損傷，就發生了痛風，也叫痛風性關節炎。每一次痛風發作，都是機體炎癥狀態的激活，炎癥反應會對全身多個臟器造成損傷，反復痛風發作的多重打擊之下，就會造成不可逆的組織損傷。每一次痛風發作，都是來有影去有蹤。

高尿酸不僅會引起痛風性關節炎，在關節以及皮下形成痛風石，造成關節變形，合并感染嚴重的甚至需要截肢。另外，尿酸鹽結晶如果沉積在腎小管和腎間質，還可以引起急性尿酸鹽腎病以及慢性尿酸鹽腎病，影響腎臟的濃縮稀釋功能和腎小球的濾過功能，最終引起急慢性腎功能衰竭，嚴重的需要透析或者腎移植。當尿酸鹽結晶沉積在腎臟，結晶聚少成多，就容易形成尿酸鹽腎結石，腎結石一旦增大或者堵塞輸尿管，就會引起肉眼血尿以及劇烈疼痛，嚴重的會引起腎盂積水和輸尿管擴張，發生腎功能衰竭。尿酸鹽結晶還會沉積在心臟、血管、胰腺等臟器從而引起心血管疾病、糖尿病、肥胖等疾病的發生。

目前的觀點認為，高尿酸血癥和痛風的界限越來越模糊，有很多高尿酸血癥患者，雖然沒有痛風發作，但其實尿酸鹽結晶已經神不知鬼不覺地沉積在關節內部，對關節和骨造成了損傷。2019年版的《中國高尿酸血癥與痛風診療指南》首次引入亞臨床痛風的概念，即對于無癥狀高尿酸血癥患者，關節超聲、雙能CT或X線發現尿酸鹽晶體沉積和（或）痛風性骨侵蝕定義為亞臨床痛風[2]。亞臨床痛風概念的提出，有利于痛風的早期診斷和治療。

要認識痛風，先走出誤區

今年痛風日的主題是“走出誤區，回歸科學”。要科學認識痛風，首先要走出誤區。

誤區一：高尿酸血癥不需要治療，最多等到痛風發作的時候吃點止痛藥就可以了，沒什么大不了的。

雖然并不是所有高尿酸血癥患者都會發展為痛風，但是尿酸水平越高，發展成痛風的風險就越高。有研究指出，血尿酸高于600umol/L時，15年后痛風的發生率高達50%[3]。不加管理的高尿酸血癥會給身體埋下隱患，高尿酸患者發生心肌梗塞、腦卒中、高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖的風險遠遠高于非高尿酸人群。痛風石的致殘率高達21.2%。 

圖1.血尿酸水平越高，發展成痛風的比例越高。圖片來源：Ann Rheum Dis

10年以上病程的痛風的患者很容易發展到慢性尿酸鹽腎病，而一旦出現腎功能不全，兩種疾病會形成惡性循環：一方面高尿酸血癥可以直接和間接損傷腎臟功能；另一方面，腎臟作為尿酸排泄的主要器官排尿酸功能下降，會進一步加重高尿酸血癥造成全身多臟器損傷；因腎功能衰竭致痛風患者死亡的占10%。

到底尿酸高到什么程度需要治療呢？當患者血尿酸水平大于540umol/L，即使無癥狀也需要啟動藥物治療。血尿酸高于480umol/L且有下列并發癥之一：腎功能損害、尿酸性腎石病、腦卒中、冠心病、心功能不全、高血壓、糖尿病、脂代謝異常、肥胖，建議開始降尿酸治療。

痛風患者如血尿酸 ≥480μmol/L 時，開始降尿酸藥物治療；如血尿酸 ≥ 420μmol/L 且合并下列任何情況之一時起始降尿酸藥物治療：痛風發作次數 ≥ 2 次/年、痛風石、慢性痛風性關節炎、腎結石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發病年齡 < 40 歲。

誤區二：痛風只要關節不出現紅腫熱痛就萬事大吉，忽略腎臟損傷。

痛風性關節炎發病時，患者往往疼痛難忍，走路常常一瘸一拐，嚴重影響正常生活，所以就醫意愿強烈，多數患者在治療后就覺得自己的痛風已經好了，不會關注腎臟損傷，認為自己是來看痛風的，醫生讓自己做腎臟的相關檢查是多此一舉。

要知道，早期的腎損傷是很隱匿的，可能沒有任何臨床癥狀，等患者出現水腫、夜尿增多、乏力、厭食等臨床癥狀的時候，往往腎臟已經造成損傷。所以，高尿酸以及痛風患者一定不要忽視尿常規、尿微量蛋白系列、泌尿系統B超以及腎功能等腎臟方面的評估。一旦發現有腎損傷，及時干預及時治療。

早期的急性尿酸鹽損傷是可逆的，經過治療腎功能有機會恢復；但如果早期的或者急性的尿酸鹽損傷沒有及時治療，就會發展成不可逆的慢性尿酸鹽損傷，最終發展為尿毒癥，需要透析或者腎移植。

誤區三：痛風的治療是暫時的，不痛了就不需要繼續降尿酸治療。

痛風是個慢性病，和高血壓、糖尿病一樣，需要長期治療。痛風的病程分急性期和緩解期，急性期的治療只是痛風治療的第一步，急性期治療原則主要是抗炎止痛，而緩解期則需要長期降尿酸治療，把血尿酸維持在理想范圍，才能降低痛風發作的頻率，把尿酸對臟器的損傷風險降到最低。隨意停用降尿酸藥物，會造成血尿酸濃度波動，誘發痛風發作，也會加重腎臟以及心血管損傷的風險。

降尿酸的目標也根據患者的具體情況有所區別。 目前推薦痛風持續藥物治療，血尿酸目標值 < 360μmol/L，對于痛風發作次數 ≥2次/年、痛風石、慢性痛風性關節炎、腎結石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭、發病年齡 < 40 歲的患者，建議血尿酸水平< 300μmol/L。

痛風的治療：柳暗花明

痛風的治療包括生活方式干預和藥物治療。生活方式干預是藥物治療的基礎，總結下來，就是九個字：管住嘴，邁開腿，多喝水。

管住嘴：痛風急性期和尿酸控制不理想的患者要禁用含酒精飲品，避免食用葷湯，動物內臟、貝類及甲殼類海鮮（蛤蜊、生蠔、龍蝦等）、火鍋等高嘌呤飲食，同時要限制食用高果糖的飲料和水果（棗、榴蓮、無花果等）。在考慮食物嘌呤和果糖含量的同時，也要注意總體熱量的攝入，通過蒸、煮等烹飪方式降低食物中的嘌呤含量也很重要。

邁開腿：除了痛風急性期期間，建議緩解期的患者適度運動，痛風的患者很多同時合并肥胖、糖尿病、脂肪肝、高血壓等疾病，適度運動可以幫助患者消耗熱量，有利于尿酸的控制和痛風的緩解，建議以慢跑、游泳等有氧運動為主，因為大量無氧運動可以通過無氧糖酵解產生大量的乳酸堆積在體內，而乳酸能抑制尿酸的排泄，同時要保證運動期間充足的飲水。

多喝水：人體的尿酸2/3是通過是腎臟排泄的，因此，充足的飲水（包括茶和咖啡）可以幫助痛風患者排出更多的尿酸，降低尿中尿酸的濃度，避免尿酸結晶的形成。建議患者每天保證2000ml的尿量，尤其避免在天氣炎熱、運動的時候脫水；如果尿常規中尿液的PH值小于6，可以通過喝蘇打水或者口服碳酸氫鈉保證尿液PH在6.2-6.9之間，尿PH值在這個范圍內尿酸溶解度最高，不容易形成尿酸結晶。

痛風的藥物治療及進展

痛風急性期（關節出現紅腫熱痛）的一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥（布洛芬、雙氯芬酸鈉、塞來昔布、依托考昔等），在上述藥物不耐受、療效不佳或者有禁忌癥的時候，可以選擇糖皮質激素。目前也有應用白細胞介素-1（IL-1）受體拮抗劑作為難治性痛風的治療用藥，但上述藥物尚未獲批痛風的適應癥，在痛風治療的臨床研究樣本量不大，需要進一步臨床研究證實其療效和安全性[4]。

如果說痛風急性期的治療是快速滅火，那么痛風緩解期的治療就是釜底抽薪，持續的降尿酸治療才能使關節內和沉積在組織的尿酸鹽結晶有機會溶解，降低痛風的復發率。目前國內痛風緩解期的常規治療藥物分為兩類：一類是讓尿酸排得多（促進尿酸排泄），另一類讓尿酸產的少（抑制尿酸生成）。目前苯溴馬隆是臨床廣泛應用的促進尿酸排泄的藥物，但是對于腎結石患者和重度腎功能不全患者禁用；別嘌呤醇和非布司他是通過抑制尿酸合成的降尿酸一線治療藥物，使用別嘌呤醇要注意肝腎功能和過敏反應；非布司他可以用于不適合使用別嘌呤醇和苯溴馬隆的重度腎功能不全患者，但是對于心血管功能不穩定的患者要慎用。

近些年，全球降尿酸藥物的研發及相關臨床研究也有了很多實質性突破。重組尿酸酶制劑是近年來被予以厚望的降尿酸藥物，通過促進尿酸氧化為更易排泄的尿囊素，降低血尿酸水平，該類藥物已在國外多個國家上市；新型降尿酸藥物RDEA594（lesinurad）和Verinurad目前處于臨床試驗階段[5]；2023年3月，長效重組尿酸酶SEL-212的3期臨床研究結果公布，該藥物可以有效降低痛風患者的血尿酸水平，每月給藥一次即可，相比于目前降尿酸藥物每天服用，每月一次的服藥頻率可以讓痛風治療更方便，預計2024年上半年在美國提交上市申請[6]。雖然目前這些藥物還在進行相關臨床研究，尚未在國內上市，但相信不久的將來，這些新型藥物將在國內上市，給國內的痛風患者帶來福音。

（作者秦嶺，系同濟大學附屬第十人民醫院腎內科副主任醫師，醫學博士，同濟大學副教授，碩士生導師，中國醫藥教育協會臨床腎臟病專業委員會委員，上海市康復醫學會腎臟康復專業委員會委員。）

參考文獻：

1.《2021中國高尿酸及痛風趨勢白皮書》

2.《中國高尿酸血癥與痛風診療指南》（2019）

3. Nicola D , Amanda G, Christopher F, Tuhina N , William  T, Tony M. Relationship between serum urate concentration and clinically evident incident gout: an individual participant data analysis. Ann Rheum Dis. 2018; 77(7): 1048-1052.

4. Afinogenova Y, Danve A, Neogi T. Update on gout management: what is old and what is new.Curr Opin Rheumatol. 2022;34(2):118-124. 

5. Strilchuk L, Fogacci F, Cicero AF. Safety and tolerability of available urate-lowering drugs: a critical review.Expert Opin Drug Saf. 2019 ;18(4):261-271. 

6. https://www.sobi.com/en/press-releases