1月6日下午，國家傳染病醫學中心主任、復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏在靜安區曹家渡街道社區衛生服務中心調研指導。圖片來源：“上海靜安”微信公眾號

“你現在到華山醫院去看病，排隊要6-7小時，吊鹽水的地方都沒有了。現在社區條件那么好，如果病人能在72小時里面到這里來，主要的藥物第一時間用上去，95%以上都不會進展到重癥的。就在這里，可以體現防重癥?！?月6日，在“上海靜安”發布的視頻中，國家傳染病醫學中心主任、復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏在上海市靜安區曹家渡街道社區衛生服務中心調研指導時說道。

1月3日，據“上海發布”消息，上海市正全力推進第二輪擴容增能，推動新冠重癥感染者在社區層面的“早發現、早干預、早分流”。截至2023年1月2日，上海市社區衛生服務機構新增吸氧位1711個、輸液位2562個，發熱診間238間、病床665張、心電監護儀243臺。同時，抗病毒藥物（小分子藥物）、指氧儀、氧氣罐等物資優先向社區傾斜配備。

1月6日，據“上海醫?！蔽⑿殴娞柦榻B，上海市緊急將新冠治療相關藥品臨時納入醫保報銷范圍，其中包括近期備受關注的美國輝瑞公司生產的奈瑪特韋片/利托納韋片（Paxlovid）。1月7日，據上游新聞報道，上海虹口區一家社區衛生服務中心的工作人員透露，輝瑞Paxlovid的價格是1890元一盒，有些老年人支付10%，差不多個人支付189元，但還要看每個人的報銷比例。

周紅和郝磊，分別是上海嘉定區和閔行區的社區醫生。近一個月，他們親歷了新冠疫情帶來的變化，病人像潮水一樣，發熱和配藥的來一波，褪去，輸液和肺炎的又來一波?！拔覀兊墓ぷ鲝姸扰c日俱增?！敝芗t說。周紅和郝磊同樣也是家庭醫生，老人和有基礎疾病的人是他們服務的重點對象，重癥的端倪出現后，他們無能為力的時刻也多了起來。

以下是他們的講述：

口述者：周紅，上海嘉定區嘉定工業區社區醫生、家庭醫生

口述時間：1月5日

嘉定工業區社區衛生服務中心有1個中心醫院，2個分中心醫院，和十幾個站點，也有老年護理病房，醫生總共有50多個。最近，我們的工作強度與日俱增，到處都缺人手，站點一周只能開門兩天。我現在一周上六天半的班，每天從8:00到21:00，排班可能是滿的。沒辦法，緊著能用的醫護人員，大家盡力唄。

近一個月，工作內容的變化很明顯。我每周上一趟發熱門診的班，上上周，感冒藥、退熱藥非常緊張，所以我們就進行了管控，不過其他的藥大家不囤。上周開始，咳嗽的人明顯增多。

我今天（1月5日）接診的人中，肺炎患者特別多。因為我們放開補液了，很多肺炎患者來掛水，基本上不大有人配感冒藥了。像張文宏醫生說的，重癥潮可能要比感染潮滯后一些，現在看來，普遍的感染期已經過去了，重癥的患者開始出現了。

發熱門診病人的數量變化也很明顯，剛開始經歷了一個急劇增加的階段，一天有兩三百號人，我們實在忙不過來，就增加了一個發熱門診。接著發燒的人數出現了一個急劇下降的階段，從上周末開始，發熱門診的人就比較少了，上周五（2022年12月30日）可能只有100來個人，上周末（2022年12月31日、2023年1月1日）可能只有70-80個。我們中心醫院的發熱門診，原來排隊要5-8個小時，今天（1月5日）只要排3-4個小時。上周，正好我們醫護人員也都“陽康”了，陸續返崗，只是病人數量已經不多了。

但上周五還是上周六，我們開放了補液，病人又開始“瘋狂”增加。相比配藥，開始補液以后，我們工作的強度是非常大的。配藥輕輕松松，醫生開處方，患者付費拿藥，就結束了。但開補液的話，醫生要問診，由于有很多外配藥補液，還要核對。接診一個補液病人的時間，是接診一個普通病人的2-3倍。

本來我們只有一個人開補液，后來又增加了一個人。我們現在優先給重癥的新冠感染患者補液，因為只有40個補液的座位。慢性病的補液我們不開，其他有些人其實不一定需要補液，比如有的老年人有一些不科學的想法，每年補液，來沖沖血管之類的，我們也都拒絕。還有很多人來做胸片，胸片的拍攝量也一天比一天高。我們的CT儀器剛到，正在調試中。

矛盾在社區

這幾天讓我感受比較深的是，我們社區層面集中了很多矛盾?，F在有報道說，社區的藥很多，其實不是的，我們的藥（包括感冒退燒藥和抗病毒藥物）真的很少，老是斷，我們每天會耗費非常多的精力和病人解釋這個事情。

直到上周，輝瑞Paxlovid在我們社區醫院也只有幾十盒，一般的病人配不到。我們主要是給病房——老年護理院、養老院的病人開。這些都是長期臥床，身體很差的病人，感染之后風險很高。開藥要有相應的檢查證明，65歲以上，核酸有問題，或肺部感染，而且一定要在感染早期等等，必須登記得很清楚。

具體的流程我不清楚，因為我只負責我管轄片區的門診，還沒有開出過這個藥。不過一個同僚告訴我，有市區的門診已經可以開這個藥了。每個社區醫院的分配額度不一樣。

但在門診，很多人來問能不能開這個藥。今天上午看了大概60個病人，有10多個是來配這個藥的。有人來為老家（外省）的老人開藥，說老人已經八九十歲了，已經感染，發燒了，問我能不能配一點，寄回去。我就建議他讓老人就近治療，因為這個藥有很多藥物沖突，這樣開回去不安全。還有的人說：“上面說了大家都可以來你們社區配，你為什么不給我配？”我也請示過領導，領導說不給，要留給病房的老年病人，這樣的考慮也是合理的。

很多的宣傳都說，新冠的診療要由社區醫生、家庭醫生來承擔，但我們人手有限，而且藥品沒有跟上需求，我們也很苦惱。但這周，Paxlovid應該是進貨了，剛才同事告訴我，現在我們社區醫院有900多盒，只要符合條件，在門診也可以開。

重癥“灰暗時刻”

如果要說其他印象比較深刻的事情，昨天（1月4日）也發生了一件。我是家庭醫生，簽約了一個老年病人，腦梗后癱瘓、失語，臥床8年了，只能通過鼻飼來補充營養，平時要插導尿管。他的家里人真的很孝順，最近給我打電話說，這3個月老人自己可以小便，所以他們就一直沒有給老人插導尿管。昨天上午我遇到他兒子，問了一下老人小便怎么樣，他說還挺好的，上午有小便。到16:30我下班以后，他給我打電話說，不行了，老人快一天沒尿出來了，問我能不能幫忙，我就答應了。但是老人膀胱充盈得太厲害了，導尿管怎么都插不進去。

我在我們單位的技術水平還算比較好的，找別人估計也不行，所以后來只能叫120。這是一件比較痛苦的事情，因為老人沒法正常用嘴巴呼吸，還有個氣管插管。而且因為長期臥床，他也沒打疫苗，如果感染新冠，他不一定能撐過來。昨天沒辦法，因為膀胱充盈太厲害了，老人整個人都已經在喘了，只能去急診，否則可能都憋不過當天。急診要等4個小時，家屬急得都真的要哭了。

我也幫著打急診的電話，問能不能照顧一下，都說不行，因為幾乎所有去急診的都是危重癥的新冠病人，沒辦法給誰照顧，只能排隊。

說實話，現在有點“灰暗時刻”的感覺。我現在遇到的病人都蠻讓人痛心的。像昨天那個老人的情況，我也很難受，但我也實在沒辦法，幫不上他們。不知道他們現在情況怎么樣，我沒打電話問，怕幫不上他們忙。而且今天上午我也一直在忙，一下沒停。

包括我樓上的鄰居，人很好的一個叔叔，剛退休，退休金也很不錯。前不久他剛動手術，心臟放了支架，又有骨髓瘤，每兩個月要做一次化療，現在又感染新冠，危重癥，住院了。昨天他家屬來找我，問我能不能給他配點基礎藥，我說可以。就在我周圍，重癥的新冠患者都挺多的，大家不能掉以輕心。

口述者：郝磊，上海閔行區莘莊社區衛生服務中心社區醫生、家庭醫生

口述時間：1月6日 

我們社區醫院分了中心和站點，總共有60多名家庭醫生，每個人有自己負責管轄的小區，平時我們都在自己負責的小區附近的站點上班，其他地方基本不去。

這幾天很忙，工作量一下子大了很多。12月份的時候，我們莘莊社區衛生服務中心整體一天的接診量大概在2000人左右，現在每天大概要3500-3800 人，幾乎翻了個倍。最近站點的工作量其實還好，工作時間一般是每天8:00到16:30。16:30以后，站點的醫生可能會輪到去總部做延時門診?？偛勘容^累，每天要從早上8:00工作到晚上22:00。

前段時間來配藥的人比較多，現在基本以看病為主，配藥的人大概占20%左右。這幾天來掛水的病人，尤其是老年人比較多，大部分人的癥狀是咳嗽咳痰、胸悶氣促。多數人是在閔行區中心醫院確診肺炎之后，到我們醫院來掛水的。閔行區中心醫院排隊輸液，需要排上5-8小時，所以他們就把病人轉移到我們這來。掛完之后，一般這些老人也不會再去閔行區中心醫院了，會在我們這邊繼續開補液。也有一小部分人是沒有去閔行區中心醫院，直接在我們這看病的，但是我們條件有限，只能做胸片，拍不了CT。不過如果有肺炎的話，胸片也能看得清楚，我們也可以做血常規，能按照標準方案進行治療。

忽然開放的補液

我記得我們社區醫院是1月1日才開放補液的。我們收到開放補液的消息很突然，據說是閔行區中心醫院輸液室貼了一個公告，說如果排隊時間太長，可以到附近的社區衛生中心進行補液。于是，病人就涌過來了。

1月1日早上8:00，我們開門的時候，門口排滿了病人，爆滿。我們當時還不知道有這個政策，后來領導才告訴我們，說開放補液了。突然出來一個政策，我們的壓力也驟增。當天我們只有2個門診醫生，根本看不過來，后來我們門診的辦公室主任加急安排另外兩名醫生上門診。我被安排在第二天（1月2日），臨時上門診代一天班，從早上8:00到晚上20:00多，完全沒停過，中午都沒吃飯。不過現在我們已經調整過來了，工作節奏還好。

出于安全的考慮，病人現在只能在我們社區醫院總部和分中心掛水，站點是不能掛的。因為現在重癥的病人比較多，也有病人掛著掛著忽然要搶救，站點人手不足，應付不了。我記得以前上海市醫療系統有規定，不能進行外院配的補液，意思就是，病人在哪個醫院開的補液，就要在哪個醫院吊。因為外院配的補液，過程中可能會出現問題，藥水到底是哪里的，是不是最近開的，中間有沒有私自換過藥品，核對和確認是很難的，稍有差錯，就可能出事。

我還是家庭醫生，一般來說，如果病人真的有需求，24小時都可以隨時咨詢我。最近咨詢的人比較多，咨詢的問題也比較多，比較集中的問題有幾個，一是“特效藥”的問題；二是反復咳嗽，胸悶氣促，或發熱兩三天了還沒退下去該怎么辦。還有人在閔行區中心醫院看完病之后，用藥有猶豫，也會來問我。

有一個和我簽約的病人，大概3天前在閔行區中心醫院確診了肺炎，因為那里輸液室太滿了，她就到我們社區醫院總部來掛水，掛了3天，效果不佳。她兒子很著急，來問我怎么調整，我跟他說了之后，他每天都會跟我匯報他媽媽的情況，比如發現他媽媽體溫高了，或者準備去檢查，都會來問我?；旧弦惶煲?0多個電話，不光白天打，有一次凌晨2:30還給我打電話。到第6天，他媽媽的情況仍然不是特別好，我聽他的描述，好像癥狀還加重了一點，就建議他轉診，再去閔行區中心醫院看。他們去閔行區中心醫院看完之后，需要住院，但是沒有床位了，他還要求我幫他找床位。

我哪里找得出來？只能對他說：“我真找不到，家庭醫生只能負責幫你咨詢，或者調整用藥情況之類的，但床位只能你們自己想辦法?！蔽疫@么說了以后，他到現在也沒給我打過電話，已經2天沒消息了，不知道是不是生氣了。當然也有可能是他們已經順利住院，穩定了，希望是這種。

還有一對90多歲的老夫婦，發熱、咳嗽、咳痰5天了，家屬打電話給我，讓我上門去看一下，老太太的癥狀其實不嚴重，但她本來有高血壓和冠心病，本人比較焦慮。年紀大了，對新冠有點害怕。我上門看過之后，發現他們用的藥還不錯，就告訴他們后續應該用什么藥，去哪里配，然后安慰了一下老太太。第二天家屬跟我反饋，她的情緒明顯好轉了，自己感覺好像癥狀都有了好轉。我覺得病人還是比較相信我們的，我也挺開心。

家庭醫生是申請Paxlovid的第一關

一開始，輝瑞Paxlovid在我們社區醫院的數量其實是比較充分的，市里給了我們大概150盒，優先給社區養老院的可能發展為重癥的新冠患者使用。開藥是有要求的，要先由家庭醫生查看這個病人的情況，確認符合要求，再寫申請單，發給我們的醫務科，醫務科會發給閔行區中心醫院呼吸科的醫生，評估到底能不能用這個小分子藥物，如果結論是可以使用，我們就可以告知患者家屬到總部去配藥。

剛才有人在“健康云”上找我開這個藥，我就讓他加我微信詳聊。在“健康云”上寫字要很久，我回答之后要提交，不能再繼續補充，只能等對方回答之后，我才能再回答，所以加微信或者打電話比較方便。等他加了我微信，我會詳細問他是什么情況，比如是本人用還是給家里老人用。來咨詢的一般都是給家里老人用，那么我要確認他首先是我轄區的患者，并且真的感染了新冠，如果本人不能來當面確認，就需要自己在家測過抗原，確定是陽性，而且感染的時間不能超過5天，否則的話申請也沒意義了。還要防止有人囤藥，買了放著，下次再用。因為有人有這種心理，我們的審核也需要嚴一點。這個藥目前還不普及，現在是暫時納入上海市的醫保，所以才需要控制。

你可能覺得150盒不多，不能算充足，但其實一開始來開這個藥的人不多，可以說寥寥無幾。后來醫務科還跟我們養老院的醫生說，多看看養老院的老人，能用的盡量用，要不然藥就砸在我們社區手里了。最后發現，新聞一炒作，瞬間就沒了。今天上午醫務科通知我們，現在已經沒藥了。

站點是不能配這個藥的。我們在站點能做的有限，主要是根據病人的癥狀來告知他怎么處理，比如說合并細菌感染的輕癥患者，我們頭孢還是有的，可以開，如果不夠的話，就建議他先到我們總部或者閔行區中心醫院驗血，拍CT或胸片，根據這個結果再來開相應的藥物。

社區醫院有一個特點，就是會接觸到很多老人。有些老人思想也比較老，很多人一旦咳嗽、喉嚨痛，就一定要求我們開抗生素，我們讓他們去驗血，他們基本都不會去驗。最近因為新冠重癥的病人多起來，我們跟他們說，咳嗽的時間太長，有可能是因為病毒累積到肺部去了，可能合并細菌感染，建議他們去驗血，他們還是愿意去的，比以前聽話了。

最好有類似于場景模擬的培訓

最近出了很多的新冠診療方案，也有給我們基層指導的。從我的角度看，其實實用性不大。我們之前也有發一些相關的方案，但是沒有現在這么詳細，之前每周也會有一次針對新冠診療的培訓，都類似于大綱，所以我們之前主要還是憑自己的經驗來看病。

我們作為全科醫生，要做到像?？漆t生那樣，不現實，所以其實是需要針對性的培訓的，最好是有一個類似于場景模擬的培訓，把接診病人的整個流程都說清楚。1月2日，張文宏醫生來給我們培訓，就說得很詳細，怎么判斷輕癥和重癥，如何用藥，用藥的劑量，用不用激素，都說得清清楚楚。

現在倒沒什么在技術上比較難處理的病人，主要是工作的強度比較大。前段時間是感染高峰期，我們醫護人員也大批感染，現在基本上都恢復了，但是還是有咳嗽、乏力等癥狀。我轉陰大概3周了，還是在咳嗽，說話也比較累，有時候感覺喘氣只能喘一半。我自己其實也怕肺炎，但暫時沒時間去拍CT，先驗了個血，還好沒問題。希望過段時間能好一點。我前兩天和一個呼吸科醫生一起查養老院病房，他們說現在的局面要完全緩解，估計要1-2個月。

（文中周紅、郝磊為化名）