董女士，37歲，第一個孩子2007年剖宮產分娩，出生后發現了小兒自閉癥，她一直渴望再生一個健康寶寶。2009年董女士懷孕了，但在孕5月時在車上羊水破了，很快在車上就分娩了，2012年董女士又懷孕了，但在孕5月時董女士有點見紅，趕到醫院，發現羊膜囊已經突出宮頸口了，很快這個寶寶也流產了。董女士很痛苦，非常渴望能有一個健康的寶寶出生。

1.  連續出現2次相同月份的大月份流產，我們高度懷疑董女士患有宮頸機能不全疾病。什么是宮頸機能不全呢？

答：孕婦在子宮里孕育小寶寶，孕期子宮體積和重量明顯增大，子宮下方正常的宮頸富含膠原豐富的結締組織，能夠維持妊娠子宮頸關閉到足月，并且宮頸黏液可以形成黏稠的黏液栓，保護子宮腔免受陰道內的細菌逆行性感染。而當宮頸結構或功能缺陷，宮頸內口松弛，宮頸逐漸過短，宮內妊娠物重量超過宮頸內口的承受能力，導致宮頸進行性擴張，羊膜囊突出或繼發感染胎膜早破而發生流產，稱為宮頸機能不全。宮頸機能不全一般發生在中孕期16-24周，沒有明顯的腹痛和見紅，即發現羊膜囊已經突出宮頸口。

2.  宮頸機能不全常見原因是什么？哪些孕婦需要當心宮頸機能不全呢？

答：分娩、引產造成的宮頸裂傷，宮頸錐切術、宮頸環形電切除術、反復的機械性擴張宮頸等導致宮頸括約肌功能完整性受到損傷均為宮頸機能不全的高危因素，還有一些如生殖道畸形、宮頸膠原與彈力蛋白缺乏以及宮內已烯雌酚暴露、多囊卵巢綜合征等據研究也與宮頸機能不全有關。

    如果孕婦發生過大月份流產史，特別是多次相同月份的大月份流產史，需要高度當心宮頸機能不全。如果孕婦上次分娩有過宮頸裂傷、有過宮頸手術史、試管嬰兒前反復宮腔鏡檢查操作，多次人流史、有多囊卵巢綜合癥病史等均需警惕宮頸機能不全。

3.  怎樣診斷宮頸機能不全呢？

答：目前宮頸機能不全缺乏客觀和明確的診斷標準，一般是基于病史診斷。像上面董女士的情況，兩次流產發生在相同的孕周，且無明顯腹痛和宮縮，產程進展很快，就需要考慮宮頸機能不全。孕婦往往只感覺下腹墜脹感，陰道分泌物增多，發現的時候往往羊膜囊已經突出宮頸外口了。如果孕婦只有一次大月份流產史，在孕中期的超聲檢查發現宮頸縮短，宮頸長度小于25mm，伴有內口的擴張，也可基于超聲診斷。在非孕期對宮頸機能不全的診斷比較困難，只能作試驗性診斷，一般用7號宮頸擴張棒能夠無阻力通過宮頸需要考慮宮頸機能不全。

4.  懷疑宮頸機能不全的孕婦懷孕了，應該怎么幫助她們，避免她們再次遭受寶寶丟失的痛苦呢？

答：懷疑宮頸機能不全的孕婦懷孕后，非常緊張，她們經常不敢活動，甚至長期臥床。目前不建議這類孕婦長期臥床，特別是在14周前，一般不會出現宮頸縮短，孕期是高凝狀態，長期臥床會帶來下肢靜脈栓塞風險。建議這類孕婦在孕12周左右得到充分病情評估。

    首先檢查尿培養、陰道分泌物培養，治療潛在感染因素。因為宮頸機能不全最終妊娠失敗有80%與感染有關，失去了宮頸的機械性和黏液屏障作用，逆行性感染造成宮腔感染胎膜早破或流產。

    其次，需要充分細致了解孕婦的生育史，分析孕婦的高危因素：1）如果孕婦有2次及以上相同月份的無痛性大月份流產史，建議排除感染后在12-14周行預防性宮頸環扎術。2）如果孕婦只有1次大月份無痛性流產史，可以結合孕婦是否還合并其它宮頸機能不全的高危因素，充分醫患溝通，選擇是否做預防性宮頸環扎還是嚴密超聲隨訪宮頸長度，出現宮頸縮短再環扎。在我的門診病人中，有1次典型的無痛性大月份流產史病人中，隨訪宮頸長度，有一半病人確實不需要環扎，仍然可以至足月分娩。3）孕婦有1次不典型的大月份流產史（上次流產時有腹痛、陰道出血多，來醫院時宮口還沒有開等）或小于34周早產史，建議孕16周后開始定期隨訪宮頸長度，出現宮頸縮短再行宮頸環扎術。4）孕婦沒有大月份流產史，僅有宮頸機能不全的其它高危因素，建議孕16周后定期隨訪宮頸長度，出現宮頸縮短再選擇合適治療方法。

5.  宮頸機能不全有什么治療方法嗎？

答：非手術治療方法包括限制活動、臥床休息，但這些方法在宮頸機能不全的治療療效上并未得到證實。子宮頸托的不良反應有陰道疼痛，陰道排液增多，非專業人士取放不便，目前在國內接受度不高。陰道用孕激素可以預防早產，但對于有大月份流產史病史的孕婦出現宮頸縮短小于25mm，還是建議行宮頸環扎術，宮頸環扎術是治療宮頸機能不全唯一有效的方法。如果沒有大月份流產史，出現宮頸縮短，可以先用陰道內孕激素治療，繼續隨訪宮頸長度。

6.  宮頸環扎術可以治療宮頸機能不全，什么時候做手術呢？怎么做呢？

答：宮頸環扎術是治療宮頸機能不全唯一有效的方法。宮頸環扎術分為經陰道宮頸環扎術和經腹環扎術。孕期一般采用的是經陰道環扎術，手術指征包括預防性宮頸環扎術（孕12-14周實施）；超聲指征宮頸環扎術（有1次大月份流產史，超聲出現宮頸長度小于25mm時實施）；緊急宮頸環扎術（宮口擴展1～4cm、甚至羊膜囊突出宮頸外口，排除感染、臨產等其它禁忌癥實施）。經陰道環扎術包括改良的McDonald和Shirodkar兩種術式，McDonald術式操作簡單，不用向上推膀胱，損傷小，拆線方便。Shirodkar術式需要推膀胱，可以把環扎帶扎的更高，雖然理論上Shirodkar術式比McDonald術式成功率可能更高，但目前尚無證據顯示這兩種術式孰優孰劣，Shirodkar術式拆線更加困難，可能需要麻醉下拆線。

   一般現在經腹環扎都采用腹腔鏡手術完成，用于解剖局限無法實施經陰道手術患者，例如宮頸廣泛切除術后、宮頸過短、宮頸瘢痕堅硬經陰縫合困難、或曾經陰道環扎失敗者。現多用環扎帶替代縫線。上面董女士在經歷了經陰道預防性環扎在孕5月再次胎膜早破失敗后，行經腹環扎術，終于在去年成功分娩健康寶寶。經腹環扎術因為在宮頸內口處環扎，扎的高，對反復感染的孕婦效果也很顯著，成功率高。

   如果你曾經大月份流產失去了寶寶，如果你有過宮頸手術史，擔心宮頸機能不全。不必擔心，宮頸機能不全我們可以診治，早期就診，充分評估，選擇合適的治療方式。近3年我們團隊緊急宮頸環扎（宮口開1cm～4cm）分娩活產兒78%。選擇合適治療方式，宮頸機能不全的孕婦最終都可以得到健康寶寶的。