編者按：在新冠肆虐全球之前，結核病在全球范圍內奪走的生命遠遠超過其他的傳染病。痛苦的治療方案，缺乏有效的檢測手段導致這一傳染病難以被根除；但更令人失望的是，結核病不成比例地影響著低收入人群與非白人；但對于許多人而言，結核病已經成為了“被遺忘的流行病”。在巴西，隨著監禁人數每年遞增，監獄內的感染人數也日益升高；而在犯人被釋放后，他們也可能在各種情況下將結核病傳染給社區內的其他人。糟糕的衛生環境、缺乏營養的飲食、稀缺的檢測設備和治療手段都成為了結核病在巴西監獄內爆發的因素。及時有效的治療與預防結核病已經成為巴西政府的重要任務。本文原載于《波士頓書評》，作者凱瑟琳·沃爾特（Katharine S. Walter）是斯坦福大學醫學院傳染病博士后研究員。

 2014 年 8 月 26 日在里約熱內盧司法法院，人們為斐爾·布拉加·維埃拉爭取自由。

九年前，拉斐爾·布拉加（Rafael Braga）在巴西里約熱內盧的一場政治示威活動附近撿易拉罐換錢時被警察攔下并逮捕。25歲的黑人布拉加當時無家可歸，他的口袋里有兩瓶清潔劑，而警方卻聲稱他攜帶炸藥。

法官對此信以為真。布拉加因持有燃燒彈而被定罪，并被判處在里約的班古監獄（一個最高安全級別的監獄）服刑五年。他是2013年全國范圍內Revolta do Vinagre（即醋抗議）期間唯一被判入獄的人。當時抗議者們通過攜帶醋來緩解警察使用催淚瓦斯造成的傷害，并因此被捕，這震驚了整個國家。2015年，布拉加帶著腳踝監控器獲得釋放，但很快就再次逮捕，并被指控販運毒品，因為警方發現他攜帶了不到一克的大麻。兩年后，他的律師宣布，由于他又被指控販賣人口，雖然布拉加已經被判了11年徒刑，但刑期實際上被增加了。另一方面，與2015年其他1萬多名被監禁的巴西人一樣，布拉加被診斷出患有結核病（TB）。

布拉加的故事強調了監獄在助長另一種毀滅性的大流行病方面所扮演的負面角色。全球北方的大多數人幾乎都已忘記，在新冠開始蔓延之前，結核病在全球范圍內奪走的生命比任何其他傳染病都多。僅在2019年，就有140萬人死于結核病，是死于艾滋病毒/艾滋病人數的兩倍多。同時約有1000萬人患病，所有這些人都需要接受為期6個月的痛苦的抗生素治療方案，而這些治療方案往往伴隨著強烈的副作用。而新冠更是加劇了這種情況，自2005年以來，全球結核病死亡人數于2020年首次增加，這是由于獲得基本保健服務的機會廣泛中斷，導致數百萬人沒有得到診斷和治療。

盡管造成了令人難以置信的損失，但美國人幾乎從未聽說過有如此多的人成為這一“被遺忘的流行病”的受害者。《紐約時報》沒有制作結核病世界地圖，也沒有大眾媒體對全球病例和死亡人數的每日監測。也就是說，沒有任何機制來激起公眾的憤怒，許多人甚至沒有意識到現在存在著這么多不必要并且可預防的死亡。與許多全球衛生危機一樣，從伴隨氣候變化的極端天氣到耐藥細菌的迅速傳播，結核病的影響主要落在窮人和非白人身上。正如布拉加的案例所表明的那樣，今天要清算它的負擔，就需要面對這種疾病是如何被制度化的種族主義、全球資本主義和大規模監禁所延續的事實。

當我四年前開始研究結核病時，不止一個朋友表示驚訝。這種疾病不是已經被根除了嗎？這個問題體現了西方在談到傳染病時的“歷史健忘癥”。結核病的根源是古老的。在現代科學確定細菌罪魁禍首的兩千多年前，希波克拉底曾描寫過肺結核的恐怖，這種疾病曾經被稱為“消瘦”。直到19世紀中期，結核病一直是工業化國家的主要死因，流行的說法是將其描述為歐洲波西米亞人和精英們的舊病。小說家喬治·桑（George Sand）寫道：“肖邦咳嗽起來有著無限的優雅”，她的愛人很可能就死于這種疾病。

在二十世紀，從疫苗到抗生素，重要的治療和控制措施得到了發展，但這些資源從未得到公平分配。“有效療法的出現，似乎只是進一步鞏固了這種疾病分布和結果之間存在的顯著差異，”已故醫生、人類學家保羅·法默（Paul Farmer）寫道。這種疾病持續毀滅全球人口，并變異成危險的耐抗生素形式。南非結核病疫苗倡議主任Tom Scriba在最近的一次演講中提醒聽眾：“結核病造成的死亡之迅速是難以想象的。”

為什么這種古老的疾病會一直存在？一個原因是，我們所擁有的預防和治療疾病的工具太過時了，而且嚴重地分布不均。首先，疫苗的種族隔離盛行。就新冠疫苗而言，富裕國家囤積了疫苗。而對于結核病而言，可靠的疫苗甚至不存在：唯一常用的是Calmette-Guérin芽孢桿菌（BCG）疫苗，這種疫苗已有一個多世紀的歷史，在預防最常見的成人疾病方面經常無效。折磨人的治療方案幾十年來也基本沒有變化。另一方面，研發一種新的結核病疫苗或抗生素對制藥公司來說并不是有利可圖的舉動。而且，包括結核病控制在內的公共衛生項目長期資金不足，這意味著現有的治療方法非常昂貴。而且在許多國家，對親人的結核病診斷仍然是一筆“災難性的費用”。數以百萬計的結核病患者根本沒有得到診斷。

不過，僅靠生物醫學干預措施的分布并不能解釋結核病的持續存在。歷史學家認為，在抗生素廣泛使用之前，歐洲和北美的生活和工作條件得到了更普遍的改善，營養狀況得到了改善，大大降低了結核病的風險。但仍有數十億人被迫在結核病大肆流行的地方生活和工作。

根據世界衛生組織的統計，大約三分之二的新病例集中在八個國家：包括印度、印度尼西亞、菲律賓、巴基斯坦、尼日利亞、孟加拉國和南非等國家。其他高感染率國家包括剛果民主共和國和莫桑比克，這是世界上兩個最貧窮的國家。在烏克蘭，持續的戰爭和流離失所已經助長了耐多藥結核病的無節制傳播，而且許多人擔心正在發生的難民危機將在整個歐洲引發更廣泛的流行病。

無論我們從哪里看，都出現了相同的模式：結核病的負擔與種族、階級和社會脆弱性有關。在二十世紀初，這種疾病摧毀了整個北美的原住民人口，在全球范圍內，原住民繼續承受著比周圍人口更高的結核病發病率。到2019年，美國的結核病發病率是自1953年有記錄以來的最低水平，但防治該疾病的進展并不均衡。雖然在美國，大多數結核病病例發生在出生在其他國家的人身上；但在美國出生的人口中，黑人患結核病的可能性幾乎是白人的7倍。此外，在2020年，美國有3%的結核病發生在服刑人員中，是根據人口統計學預期的比率的四倍（服刑人員約占人口的0.7%）。2020年，327人在移民與海關執法局拘留期間被診斷患有結核病。

布拉加的案例表明，這些模式也延伸到了巴西。在過去20年里，巴西的囚犯人數增加了兩倍多，從2000年的232755人增加到2021年的759518人。該國現在擁有世界上第三大監禁人口，美國的監禁率在2008年達到頂峰，而巴西的監禁率在右翼總統賈爾·博爾索納羅的領導下繼續攀升?！拔乙恢边@么說，”博爾索納羅在2018年的競選活動中發了一條推特，“我寧愿選擇一個裝滿罪犯的監獄，而不是一個裝滿無辜者的公墓。如果缺少空間，我們就建更多（監獄）!”

布拉加的律師、人權捍衛者協會的公設辯護人盧卡斯·薩達（Lucas Sada）告訴我，監禁人數激增的主要原因是巴西2006年的毒品法。盡管該法旨在減少與毒品有關的刑罰，但實際上它為吸毒者和販毒者的單獨懲罰打開了大門。2005年，全國有9%的人在監獄中面臨毒品指控。到2019年，這一數字已飆升至41%。

與美國一樣，巴西的監禁不成比例地針對有色人種和窮人。根據巴西國家監獄部的數據，2019年，黑人和混血巴西人占被監禁人口的66%，但僅占全國人口的53%。2016年，巴西監獄中的大多數人都沒有完成小學學業。從2007年到2018年，監禁率不斷上升；與此同時，監禁者中的結核病病例增加了兩倍。在全國范圍內，11%的巴西病例出現在服刑人員中，而這一群體占總人口的比例不及1%，三分之一的病例發生在18至25歲的男性中，這一群體入獄率最高。誰被送進監獄在很大程度上決定了誰會患上結核病。

2018年9月一個溫暖的早晨，我跟隨Grande Dourados聯邦大學的護士兼流行病學家安德里亞·桑托斯（Andrea Santos)走在巴西中西部南馬托格羅索州坎波·格蘭德（Campo Grande)的一條土路上。南馬托格羅索州與巴拉圭和玻利維亞接壤。在過去的20年里，這里的監禁率翻了一倍多，而大多數被監禁的人都是因與毒品有關的犯罪而服刑。我們走著走著，發現人們在Jair Ferreira de Carvalho監獄入口處排起了長隊，這是一座安全級別最高的監獄，當地人稱之為“Máxima”。

一年前，我加入了桑托斯和一個由醫生兼流行病學家胡里奧·克羅達（Julio Croda）和杰森·安德魯斯（Jason Andrews）領導的團隊，研究巴西日益嚴重的結核病疫情。安德魯斯告訴我，雖然監獄被認為是結核病的溫床，但學界卻缺乏關于如何在監獄內真正減少結核病的證據。他和克羅達找到了一種方法，試圖在感染擴散之前及早發現病例并進行治療。在巴西，他們正在試行大規模篩查方法，包括對整個監獄進行例行檢查，但世界衛生組織卻認為這種方法“在資源有限的情況下”過于昂貴而不予考慮。

桑托斯負責這項工作中的一部分，她想向我展示她在Máxima監獄收集從肺部咳出的痰液并篩查結核病的工作，但在我們開車過去的路上，她明顯感到擔心。她說，有些星期一整個監獄都會被封鎖，因為警衛和囚犯在周末發生了沖突，甚至連醫護人員都不被允許進入。

巴西中部戈亞斯州都會區一所監獄

那個星期一，Máxima監獄是開放的。監獄里的空氣極其不流通。我們經過一間牢房，里面坐著幾十個男人，他們坐在三層樓高的鋪位上，一個人的腳踝懸在另一個人的臉上，笑聲和煙霧彌漫著牢房。如果他們中一人患有結核病，感染可能會迅速蔓延。與新冠病毒一樣，結核分枝桿菌是通過空氣傳播的。一旦從某人的嘴里呼出，這種細菌可以在空氣中懸浮幾個小時，懸浮在被稱為液滴核的微小顆粒中。新冠大流行已經非常清楚地表明，在聚集的環境中，空氣傳播的病原體尤其具有破壞性。

2013年，安德魯斯和克羅達的團隊中的建筑師兼流行病學家朱莉安娜·烏雷戈（Juliana Urrego）調查了南馬托格羅索州（matto Grosso do Sul）監獄存在的建筑風險。她發現，監獄的過度擁擠是普遍現象。人們每天被鎖在一個擠滿了8個人牢房里，每天監禁時間超過18小時。平均每個人只能分配到兩平方米的空間，大約相當于一個標準浴缸的占地面積，而水泥床鋪供應不足。桑托斯告訴我，有些人共用一個鋪位；其他人則睡在地板上。南馬托格羅索州灼熱的陽光很少能照進牢房，限制了能夠滅活結核分枝桿菌的紫外線輻射。Urrego的團隊在141個牢房中安裝了二氧化碳監測器，以跟蹤呼出的氣體流量和結核病傳播的潛在風險。不出所料，空氣是不流通的。通過結核病傳播模型，Urrego發現呼吸和重新呼吸相同的空氣會帶來巨大的流行病學風險：與一個生病的獄友同住6個月，會導致79%的結核病感染風險。

監獄的做法只會進一步加重傳播風險。埃弗頓·萊莫斯（Everton Lemos）是該小組的一名傳染病護士，他對該州監獄登記冊中的牢房移動進行了數字化記錄，以確定感染風險如何在監獄內傳播。他發現，獄警每年在牢房之間轉移囚犯的次數超過了8次，總計每年有超過60次的牢房接觸，每一次都是新的潛在接觸。監獄食物質量低劣，加上感染艾滋病毒或其他病原體的風險增加，也增加了結核病易感性。與此同時，醫生或診斷工具（包括X光機和分子診斷測試的設備）的缺失，意味著犯人在被檢測出病癥（如果他們足夠幸運能夠被檢測出病癥的話）之前，將會繼續在牢房內呆上一段時間，這增加了其他人感染的可能。

桑托斯和我進入的那扇門旁邊是Máxima的另一個入口，這個入口每天會打開好幾次，方便裝滿補給的卡車和運送工作人員、警衛和戴著手銬的人的武裝囚車出入。桑托斯估計，僅在每個星期天就有數百名訪客進出監獄。人們頻繁進出監獄的事實支持了第二個更符合自身利益的論點，即無須控制監獄內的流行病，只要確保監獄外的人們不會染上傳染病即可。正如安德魯斯向我指出的，《紐約時報》早在1903年就提出了同樣的空洞論點：“如果囚犯不適合作為同情的對象，也許可以把監獄外的人視為同情的對象。”

在Tarub Mabud（我們小組的一名醫學院學生）領導的一項研究中，團隊跟蹤了在該州監獄遭到循環監禁者的結核病病例。當人們第一次被監禁時，他們感染結核病的比率大約與監獄外的人口相同。然而，隨著每年的監禁，結核病發病率急劇上升，上升到未監禁人口的31倍。由桑托斯領導的大規模篩查揭露了一幅比監控捕捉到的更可怕的景象。通過每六個月對每個被監禁者進行檢測，該小組發現在Máxima和該州其他監獄的結核病發病率超過5%，安德魯斯稱這一比率已經位列世界上“最高的”報告比率行列，這證明目前的數據可能嚴重低估了監獄中該疾病的真正情況。因此，監獄本身決定了這種過高的疾病風險，而不是像一些批評家反駁的那樣，結核病是被送進監獄的人的自身特征。而監獄的流行病陰影是漫長的。在犯人被釋放后的七年里，他們患結核病的風險，以及將該疾病傳染給他們的家庭和社區的風險，仍然遠超社區其他人。

流行病學家認為，像馬西瑪這樣的監獄是體制上的放大器，是讓流行病持續燃燒的燃料庫。巴西并非特例。巴西和許多國家的研究報告顯示，導致結核病的最大風險因素之一，是曾被監禁或與被監禁的人接觸過。同時，結核病在監獄墻外的傳播情況也難以衡量。潛伏性感染經常未被發現，在人們出現癥狀之前的幾個月甚至幾年內都不會引發癥狀，導致人們在不知情的情況下將細菌傳播給其他人。因此，用傳統的流行病學追蹤方法，專業人士也很難有把握地準確地說出某人在何時何地被感染。不過，細菌本身擁有自己的記錄。由于結核桿菌在感染期間會自我復制，該細菌的復制機器偶爾會出現錯誤。通過對結核分枝桿菌基因組進行測序并追蹤這些突變，我們可以找出感染的可能鏈條，揭示感染源。

安德魯斯和克羅達的團隊小心翼翼地將痰液樣本孵育了數周，通過對這些來自監獄內外的1000多個細菌培養物進行測序，我們重建了南馬托格羅索州的部分傳播圖。細菌基因組形成了緊密相關的集群，表明傳播是最近發生的。傳播群經?？缭奖O獄和周圍社區。所謂的“溢出事件”，即從監獄傳播到外部社區，在全州許多城市都發生了。人們在監獄之間和監獄牢房之間頻繁流動，形成了一個高度聯系的接觸網絡，并有充分的機會將結核桿菌傳播到全州新的、高度脆弱的人群中。換句話說，監獄不僅是疾病的庫房，而且是流行病的動力泵，將疾病的風險分散到遠遠超出監獄范圍的地方。

根據安德魯斯和克羅達的假設，如果監獄是巴西的結核病流行延續的主要原因，那么公共衛生干預措施應該集中在那里。Mabud使用流行病模型來預測特定治療方法的成效，該方法將頻繁的結核病篩查與異煙肼預防性治療相結合，對發現的潛伏結核病患者進行治療。我們的小組估計，在十年內，監獄內的結核病發病率將下降80%，監獄外的結核病發病率將下降40%。

但是，最有效的干預措施當然超出了傳統公共衛生方法的范疇。“首先，非常重要的是，我們需要減少被監禁、拘留和在監獄里的人數，”約翰霍普金斯大學的流行病學家和人權學者克里斯·貝勒在2017年的一次采訪中告訴我?！皩θ魏稳藖碚f，監獄都是一個非常糟糕的地方?！?/p>

另一個需要關注的地方是解除監禁。事實證明，釋放囚犯并不是一種全新而陌生的流行病學干預措施。1999年，面對耐多藥結核病在監獄中不受控制的傳播，某國批準了大規模大赦，允許數千人提前回家。新冠大流行也讓人們了解大規模監禁的公共衛生風險，不僅僅關于被監禁者，也涉及整個社區。2020年，美國國家科學、工程和醫學研究院召集了法律、醫學和公共衛生方面的專家，提出了降低監獄中過高新冠感染風險的策略。他們發現：“解除監禁是一項適當和必要的緩解戰略，機構可以通過納入懲教設施，來應對新冠的風險?！?/p>

美國已經朝著這個方向進行了一些有針對性的犯人釋放，但毫不奇怪的是，它們往往使白人大幅受益。在1月份上傳到medRxiv（一個尚未經過同行評審的研究預印本庫）的一篇論文中，耶魯大學和東北大學的一組研究人員發現，由于這些釋放，2020年黑人和其他非白人被監禁者的比例急劇上升。作者寫道：“釋放中的偏見的最重要后果之一不僅是關于誰被釋放，而且是關于誰被留下?！?美國公共衛生協會（American Public Health Association）則主張“廢除監禁制度，取而代之的是建立公正、公平的結構，促進公眾健康?！?/p>

遺憾的是，目前幾乎沒有什么將廢除監禁作為控制結核病手段的勢頭。在其年度全球結核病報告中，世衛組織沒有將監禁列為一個風險因素，盡管在整個美洲，流行病學家所稱的監禁的“人口歸因比例”超過了吸煙、飲酒、糖尿病和艾滋病毒的比例。世衛組織也沒有公布每年感染結核病的被監禁者人數的統計數據。這種對個人風險因素的“執著”掩蓋了“使人們生病的機構和場所”。正如醫生和活動家Rupa Marya所觀察到的，“對于我們在醫學上治療的大多數疾病，社會/環境問題比遺傳學更具預測性。那么，我們為什么要忽視它們呢？因為醫學是一個殖民實體。通過關注個人，我們繼續掩蓋了真正的病理所在?！?/p>

布拉加的律師薩達告訴我，布拉加的案件是“過去十年中巴西刑事司法系統的階級和種族主義選擇性的最大象征之一”。在布拉加于2013年被捕后不久，直到2017年他生病，一個名為“為斐爾·布拉加·維埃拉爭取自由”（Pela Liberdade de Rafael Braga Vieira）的活動團體在社交媒體上進行抗議并發起運動，使他的故事在巴西全國聞名，并在國際上得到報道。

2017年9月12日，他們的集體工作帶來了一個小小的勝利。巴西高級法院將允許布拉加轉為軟禁，以便他從結核病中康復?！斑@是一幅侵犯基本權利的荒唐畫面，”法院寫道。

在像拉斐爾·布拉加·維埃拉（Rafael Braga Vieira）這樣的案件中，（問題）達到了一個不同的水平，他符合該國囚犯一般特征：低收入和受教育程度較低的黑人和年輕人在監獄里，忍受著國家不愿提供最低質量的公共服務帶來的苦難，即使對那些被剝奪自由的人來說，這些服務也是不可或缺的。

同時，法院繼續說，這一裁決“并不意味著承認在這個國家的監獄中被監禁的每一個生病的人都有權利被軟禁”。因此，對于數千名名字沒有被媒體披露的病患而言，這項裁決并沒有給他們帶來安慰。