精神疾病診斷標準是如何制定的

1974年春，美國精神病協會的醫學主任梅爾文·薩布興指定由斯皮策牽頭來制定新版的《精神疾病診斷與統計手冊》，這是“決定美國精神病學職業命運的關鍵時刻”。這項工作對斯皮策來說再適合不過了。因為其他人都不想干，但這個工作本身對每個人又至關重要。大部分精神病學家當時過于迷戀從與性有關的豐富多彩的故事中去探索人類行為背后的動機（通過挖掘希臘神話，比如俄狄浦斯戀母情結和厄勒克特拉戀父情結，來尋找內心沖突的根源），無法把單調乏味、非黑即白、停滯不前的診斷和統計向前推進。

新版的《精神疾病診斷與統計手冊》與第一版大不相同。第一版是螺旋裝訂的一本小冊子，是外科醫生目睹了戰爭造成可怕的精神體驗之后于1952年制定。新手冊將淘汰第二版手冊中精神分析導向文本以及弗洛伊德精神分析常用術語，比如“精神性神經病”和“恐怖神經癥”等。第三版手冊會突出當時再次出現的精神病學家的教義。坦妮婭·瑪麗·魯爾曼在她的專著《喜憂參半》里寫道：“他們決定創建一個與其他醫學類似的精神病學，病人患有疾病，醫生能發現疾病，然后通過治療他們的身體來精準治療，就像醫學發現和治療心臟疾病、甲狀腺炎和糖尿病一樣。”

在圣路易斯華盛頓大學有一些反對弗洛伊德精神分析但堅決支持生物學治療方法的精神病學家。斯皮策從他們中招募了一些志同道合的人，組成了一個研究小組。那些精神病學家稱自己是新克雷普林學派，克雷普林那位提出新的早發性癡呆診療用語的德國精神病學家。華盛頓大學研究小組也稱自己為數據導向的研究者，他們把槍口直接對準了精神分析。據說他們在衛生間便池上方還掛了一張弗洛伊德的畫像。1972年，華盛頓大學研究小組公布了《費納標準》（Feighner Criteria）。這個標準是現代精神病學歷史上被引述最多的文件之一，它基于描述性的方法為精神病學家提供了嚴格的診斷標準，或診斷中常見的分類性癥狀（再次讓人想起19世紀晚期克雷普林的做法），為斯皮策制定《精神疾病診斷與統計手冊（第三版）》奠定了基礎。

1980年，《精神疾病診斷與統計手冊（第三版）》終于問世。第三版有494頁，與第二版相比（僅有134頁），真可謂鴻篇巨著。第三版包含的疾病數目多達265種，是第一版疾病數目的兩倍多。新手冊刪除了以前舊版中的大部分精神分析參考文獻，讓精神病學成功回歸主流醫學，再次受到主流醫學的青睞。第三版引入了“軸”概念。第一軸包含焦慮、厭食癥、精神分裂癥和重性抑郁癥等疾病。這些疾病與第二軸中的人格障礙（邊緣型、反社會型和自戀型人格障礙）和發展障礙不同，被認為是“具有持久性、頑固性和適應不良的癡情和行為模式”。第三軸是指“身體”疾病，比如肝硬化、肺炎、腦炎和腦部腫瘤等。

這對診斷和面談環節造成了翻天覆地的改變。期望開放式精神分析療法的病人會吃驚地發現，醫生們受到了文字框框的“束縛”：醫生有了診斷標準，需要一項一項劃勾，有人把這個過程稱為“中式菜單法”。現有的標準盡管缺乏創意，也不太令人滿意，但至少已經有了嚴格的界限。如果精神病學家想從保險公司（保險公司十分歡迎這個新手冊）拿到補償，就必須遵守標準。這樣一來我們就可以防止精神病學家做出格的事情。這么做的目的是為了讓診斷標準化，就是說，如果有人在緬因州用這個標準被診斷為精神分裂癥，那么在亞利桑那州用同樣的診斷標準去診斷他，他也應該被診斷為精神分裂癥。這樣做是為了確保美國各地的精神病學家在面對同一個病人時更有可能做出同樣的診斷。醫生現在有了相同的診斷語言。診斷有了可信度。

不管人們是否欣然接受，一場變革到來了。

精神治療醫師加里·格林伯格曾這樣寫道：“這個手冊對精神病學家很重要，它的重要性不亞于美國憲法對美國政府，或《圣經》對基督徒。”從《精神疾病診斷與統計手冊（第三版）》問世起，所有的精神藥物臨床實驗都是以手冊制定的標準為依據。保險公司也用這個標準來判定一個人該得到多少保險。如果精神病醫生或任何一類從事精神衛生職業的人想讓他們的工作得到補償，他們最好熟記手冊內容，知道該如何引用里面的內容。《精神疾病診斷與統計手冊（第三版）》把精神病分成了各種不同類型的疾病，每一種類型都會有具體的藥物治療方法，為“制藥工業創造了不少的收入”。不只是精神病醫生在使用這個手冊，就連心理學家、社會工作者和律師也在使用。從刑事案件到監護權斗爭，從法庭到公立學校特需資源的分配，這個手冊已經被用在了各個領域，可以說無處不在。

給精神病下定義是斯皮策最喜歡做的研究之一，自從把同性戀從疾病分類系統中去除后，他就一直致力于精神病的定義問題。《精神疾病診斷與統計手冊（第三版）》一開始就對精神病給出了明確的定義。精神障礙“是一種發生在個人身上的臨床上十分明顯的行為或心理癥狀或模式，通常伴隨令人痛苦的癥狀（苦惱），或在一個或多個重要方面存在功能障礙（殘疾）。”這個定義把精神病與功能障礙聯系在了一起。這意味著，它可以保護我們不會因為健康的怪癖而被診斷為患有精神疾病，而且還從病人身體內部而非強勢的母親或懦弱的父親去尋找精神病產生的原因。就像癌癥或心臟病等身體疾病會影響我們的身體一樣，身體問題也會影響我們的精神。所以，手冊使用了術語“障礙”，暗示精神病與生物學有密切的聯系，同時摒棄了心理動力學（精神分析學）時代遺留下來的術語“反應”。《精神疾病診斷與統計手冊（第三版）》直截了當地說，身體疾病和精神疾病、器質性的疾病和功能性的疾病之間的區別一直都是“建立在傳統的區分標準之上的”，同時承認這些區分有些武斷。“因此，這個手冊使用了術語‘身體障礙’，以承認這兩類障礙（‘精神障礙’和‘身體障礙’）的界限是隨著我們對這些障礙的病理生理學的深入了解而逐漸改變。”

為了反映這些變化，手冊并沒有提供所列出的精神障礙的病因，因為科學研究還沒有跟上。目的就是在科學研究給出科學合理的解釋前保持一種開放的態度。不知道購買這些手冊的臨床醫生是否注意到這些說明。不過，隨著新興的神經科學和遺傳學的發展，其他人都認為，手冊把原先從精神分析角度解釋的疾病重新改造成了全面的腦部疾病。

盡管證據不是很充分，精神病學還是完全接受了再醫學化的疾病治療模式，即再次采用醫學方式來治療精神疾病。哈佛大學精神病學家杰拉爾德·克勒曼稱其為科學的“勝利”，因為他改變了醫生和病人看待疾病來源和各自角色的方式。我們不再把壓抑的自我和本我或冷漠的母親看作病因，是我們的腦化學物質出了問題或線路出了故障（但不是我們的錯）。南希·安德烈亞森等精神病學家認為，這是一個進步，因為病人“不用因為生病再自責和內疚”。世人應該“像對待癌癥患者或心臟病患者那樣對待他們”。

《精神病院里的正常人》，[美]蘇珊娜·卡哈蘭 著，趙曉瑞 譯，中信出版集團，2021年7月

但羅森漢和他的假病人問題始終讓《精神疾病診斷與統計手冊（第三版）》的制定者內心難以平靜。斯皮策在撰寫《精神疾病診斷與統計手冊（第三版）》初稿的時候還經常回顧羅森漢的研究，不停地問自己：“戴維·羅森漢和他的假病人能通過這個診斷標準嗎？”

斯皮策的妻子珍妮特·威廉姆斯也參與了《精神疾病診斷與統計手冊（第三版）》的編寫工作。她解釋說：“例如，我們在制定標準的時候，腦子里經常得想著羅森漢的研究。我們以前把制定標準的過程稱為標準化。你得把標準先寫下來，然后想方設法去質疑，不斷修改......我們會一直問那樣的問題。這樣一來，必然就會提起羅森漢。”斯皮策下定決心不讓羅森漢和他的7位假病人引發的宣傳噩夢再次發生。坦妮婭·瑪麗·魯爾曼寫道：“如果當年負責會談的精神病醫生使用的是《精神疾病診斷與統計手冊（第三版）》，羅森漢的假病人就絕不會被診斷為精神分裂癥。”

精神病學家艾倫·弗朗西斯在一次采訪中說：“鮑勃（斯皮策）所做的就是改變精神病學的面貌，改變人們認識自己的方式。這不僅僅是加成。他真的改變了世界，這個改變在很大程度上也是羅森漢的研究項目推動的。”弗朗西斯對我說，沒有羅森漢的研究，“斯皮策恐怕永遠也無法取得《精神疾病診斷與統計手冊（第三版）》的編寫成就。”

對所有的人來說，這似乎就是一個勝利。我們現在已經有了一致的診斷系統。醫學語言取代了心理囈語。診療系統可靠，全世界的醫生都可以據此做出一致診斷。

至少我乍一聽覺得是一種進步。我見過一些精神分析時期遺留下來的精神病學家。其中一位精神病學家對我說，他以前站在講臺、面對新班級的醫學學生時經常會勃起。他會翹起屁股，在走廊來回走動，炫耀一番。另一位精神病學家則告訴我說，我得了自身免疫性腦炎后之所以能徹底康復，不是因為免疫學或神經科學前沿研究有了進展，而是因為我在此之前“還未遭受過真正的心理創傷”。好像五分鐘的交流就能揭示出某種根深蒂固的東西。

如果《精神疾病診斷與統計手冊（第三版）》去掉的是這樣的傲慢與偏見，那真的是可喜可賀。

《精神疾病診斷與統計手冊》科學有效嗎

2016年，斯皮策的妻子珍妮特邀請我參加紐約州精神病研究所舉辦的紀念斯皮策的講座。斯皮策曾在那個研究所工作過很長時間。在去聽講座的途中，我迷了路，走進了一群相同的教學樓圍起來的一個死胡同。后來我遇到兩位年輕人，看上去有點兒像實習醫生或住院醫生，我就問他們怎么去研究所。他們向我指了指街道盡頭的一棟建筑，然后揮手告別，我就向研究所方向走去。

他們的熱情幫助讓我想起了羅森漢在《精神病院里的正常人》中提到的小實驗。在實驗的第一階段，研究助理裝作斯坦福大學醫學院迷路的學生，得到了特別禮貌周到的服務。在第二階段，羅森漢讓假病人向工作人員問路，然后監控他們的反應。羅森漢把他在哈弗福德州立醫院住院時的這種互動交流寫進了發表的那篇論文里。

假病人：對不起，____博士，你能告訴我我什么時候才有資格獲得醫院特權？內科醫生：“早上好，戴夫。今天你好嗎？”

（不等病人回答就走開了。）

（值得注意的是，我在羅森漢的筆記里發現的全是在醫學院參與過實驗的學生的信息。令人沮喪的是，除了他在文章中所寫的內容，我找不到任何確鑿證據來證明，羅森漢或其他假病人確實在精神病院里做過這個實驗。）

等我最后到達做講座的地方，禮堂里已經座無虛席。斯皮策的同事邁克爾·弗斯特（Michael First）博士先對斯皮策的工作進行了簡要概述。猜猜哪個是最后的贏家？

弗斯特博士說：“第二年，戴維·羅森漢在《科學》雜志上發表了一篇備受爭議的論文。論文描述了8位假病人如何入住精神病院的事情。病人剛開始只說自己聽到了有人說‘砰’的聲音，盡管行為舉止很正常，但平均住院時間為19天。”在我的錄音里，你可以聽到我的笑聲。羅森漢就這么進入了斯皮策的個人經歷。“現在，鮑勃寫了一篇文章，對我的研究進行了嚴厲批評。這里有一句引文我很喜歡，因為它是鮑勃在貶低這個研究時采用的一種巧妙獨特的表達方式。他說，‘仔細檢查這個調查研究的方法、結果和結論后，我做出了‘患有處于緩解期的邏輯’的診斷’。”

禮堂里爆發出一陣笑聲，但很快再次安靜了下來。

弗斯特博士做完簡短的介紹之后就邀請肯·肯德勒博士發言。肯·肯德勒博士是弗吉尼亞聯邦大學的一位精神病學研究員和教授，參與了《精神疾病診斷與統計手冊》的第三版的修訂和第四版的編寫，還主持了第五版的科學審查委員會工作。 （我給大家提供這些背景信息，是因為下面即將發生的事情會讓大家感覺更加不可思議。）我原以為他在講座中會對這部精神病學的“圣經”發出“熱情洋溢的”贊美之詞。事實是我想錯了。

肯·肯德勒博士的思維方式非常人所能及，但根據我們的研究需要，有必要簡要總結一下他講的內容。他基本上是在告訴聽眾，在使《精神疾病診斷與統計手冊》合法化的過程中，精神病學家做的只是字面文章，卻忽略了所有灰色的未知事實。精神病學家相信“精神病診斷的具體化”。用我的話來說，就是精神病學家對自己制定的標準沾沾自喜，開始相信有更多的科學依據。“這些標準頒布的時候，我們真的感到非常自豪，甚至覺得，我們真的想看到這些（診斷）被‘金光’環繞，說這些都是‘真事’，我們真的弄明白了，一切都在手冊里了，”肯德勒博士說，“有點兒像摩西從西奈山向我們走來，不過這個人不是摩西，而是一個名叫鮑勃·斯皮策的猶太人。”

當斯皮策從“西奈山上”把刻有誡命的石板拿下來，編撰了《精神疾病診斷與統計手冊（第三版）》時，精神病學領域帶著近乎宗教般的虔誠對手冊頂禮膜拜。“我們會問大家，你難過嗎？內疚嗎？食欲下降了嗎？我們整個領域都在奮斗。從根本而言，癥狀和體征是我們有的全部”，肯德勒博士說。盡管我們確認的癥狀和體征是實實在在的，但潛在的病因卻和一百年前一樣神秘莫測。

《精神疾病診斷與統計手冊（第三版）》確實基本改變了美國的精神衛生保健狀況，但也有很多專家現在開始質疑這種改變的方向是否正確。愛德華·肖特在《精神病學史》中寫道：

“以《精神疾病診斷與統計手冊》為依據的精神病學在某種程度上似乎沒有掉頭勇敢地走進新的科學世界，而是沖向了大沙漠。一系列羅列不完的癥狀令人焦慮不安，擔心這個過程可能會有點兒失控。”

我們很容易忽略一點，就是所有的主要精神病診斷標準都是在一致同意的基礎上設計制定的。制定的過程既不順利也不是很井然有序。有一個不到10人的核心小組，大部分組員都是精神病學家。漢娜·德克（Hannah Derek）在《精神疾病診斷與統計手冊的編制》中寫道：“他們簇擁在斯皮策周圍，斯皮策忙著在打字機上敲打文本，他們則在一旁大聲交談。當時沒有計算機，修訂全部是通過手工剪輯和粘貼來完成。”憤怒的爭執此起彼伏，大家都感覺受到了傷害。斯皮策一直在打字機上瘋狂地打個不停，就像魔鬼附體，把所有的東西都在打字機上全打出來。他一周會工作70~80個小時。一位參與手冊編寫的精神病學家對《紐約客》說，“所謂的專家或顧問會在一起開會，他們有的站著，有的坐著，有的四處走動。人們互相交流。但鮑勃忙著打筆記，無暇按部就班地主持會議。”心理學家西奧多·米倫也是《精神疾病診斷與統計手冊（第三版）》的工作小組成員，他是這樣描寫當時的情景的：“幾乎沒有什么系統研究，大部分現有的研究就是一個大雜燴，十分零散，前后矛盾，模棱兩可。我認為我們大部分人也意識到了，我們做決策需要以嚴謹可靠的科學為基礎，但科學成分實在是少得可憐。”

可靠性被認為是新手冊的主要優點之一，但也有夸大的嫌疑。1988年，290位精神病學家對兩個案例研究進行了評估，并被要求根據《精神疾病診斷與統計手冊》標準對病人做出了診斷。可是沒想到，研究人員卻設計出了一個檢測臨床醫生診斷偏見的方法。他們通過改變種族和性別兩個因素，從給定的兩組例子中創建了多個病例研究。臨床醫生傾向于認為黑人比任何其他族群的病人更病重，甚至在癥狀一樣的情況下。（這種情況如今依然存在。2004年的一項研究表明，州立醫院的黑人[男人和女人]被診斷為精神分裂癥的概率可能是白人的4倍。）新手冊可靠性的問題在于，達成共識并不一定能讓其具有正確性。邁克爾·艾倫·泰勒在《希波克拉底哭了》（Hippocrates Cried）中指出：“以前，大部分內科醫生可能會贊同病人受到了惡魔的控制。他們的可靠性很好，但有效性很差。”

羅森漢從未公開談論過他對《精神疾病診斷與統計手冊》的看法。從他和斯皮策的私人通信中，我相信羅森漢懷疑過自己的論文至少對手冊部分內容的制定有促進作用。他會為自己的實驗產生如此深遠的影響感到驕傲自豪，還是會因為自己的研究被人用來推動挽救精神病學界而感到心灰意冷？

1994年，《精神病診斷與統計手冊（第四版）》在艾倫·弗朗西斯的監督下完成。據社會學家安德魯·斯卡爾說：“新版完全是仿照斯皮策的做法，不過添加了新的診斷，根據某個具體的診斷，擴大或縮小診斷標準。”

正如我們所看到的，隨著時間的推移，精神病的診斷界限崩潰了、擴大了。羅森漢住院的時候，精神分裂癥的診斷范圍比如今要廣泛得多。我們是怎么知道的？把標準定得太寬，就毫無意義了。把標準定得太窄，就會錯失一些急需幫助的人。基思·康納斯幫助建立了多動癥診斷標準，被認為是“用醫療手段治療多動癥的開拓者”。他對越來越多的孩子（15%的中學生）被貼上多動癥的標簽感到很沮喪。2013年，他對《紐約時報》說：“得多動癥的人數讓多動癥看起來就像是傳染病一樣。實際上，它并不是。真是荒唐可笑。這是一場預謀，是為了找一個合理的理由，為目前史無前例、極不正當的藥物治療進行辯解。”

2013年，《精神病診斷與統計手冊（第五版）》一經問世就遭到了激烈批判。新版手冊因為沒有按時完成而受到了精神病學內部和外部的批評和抨擊。新手冊沒有按照以前版本確定的嚴格分類范疇，而是把精神障礙分成不同“維度”或視為一個連續統一體。2013年，至少有三本書在手冊還未出版前就對其進行了抨擊。這三本書分別是加里·格林伯格的《災難之書》（The Book of Woe）、邁克爾·艾倫·泰勒的《希波克拉底哭了》和艾倫·弗朗西斯的《拯救正常人》（Saving Normal）。

艾倫·弗朗西斯是《精神疾病診斷與統計手冊（第四版）》特別工作組的組長，與《精神疾病診斷與統計手冊》的教父斯皮策關系也不錯，但他的《拯救正常人》寫的全是反對《精神病診斷與統計手冊（第五版）》的話，而且言辭最為激烈。艾倫·弗朗西斯在《拯救正常人》中指出，“一部分人被判了死刑，一部分人被指控，還有一部分人被判有罪。”是斯皮策自己從眾多人當中聘用已經退休的弗朗西斯與他一起來告誡公眾，新手冊很可能會“造成十分可怕的影響”。新手冊的發布被故意拖延了兩次，至少在某種程度上來說，還得感謝這兩位重量級人物的努力。弗朗西斯給美國精神病學協會寫過公開信，也發表過評論和推特文章。他向公眾承認，自己未能有效“預測或預防三種新型兒童精神障礙的虛假傳染病，即孤獨癥、多動癥和兒童雙相情感障礙”。1994年到2002年的八年時間里兒童雙相情感障礙的診斷增加了40倍。從20世紀70年代到現在，兒童孤獨癥譜系的診斷增加了57倍。注意力不足或多動障礙曾經是一個十分罕見的疾病，現在2~17歲孩子中大約有8%的孩子受到這種病的折磨。弗朗西斯說我們的定義對現實生活的影響很大，他說得一點沒錯。我們是在醫治長期以來被忽視的人群，還是在給孩子們做過度診斷和過度治療？弗朗西斯警告說，《精神疾病診斷與統計手冊（第五版）》會進一步“誤導正常人”，造成“一個依賴藥物的社會”（每6個成人中至少有一位因精神問題在服用一種藥物）。美國精神病學協會的一些會員回應說，弗朗西斯不僅需要挽救自己的聲譽，還會損失金錢收入，因為新手冊會減少他從這本書早期版本獲取的版稅。

還有很多精神病學領域里的重要人士也紛紛對新手冊提出了批評。美國哈佛—麻省理工博德研究所斯坦利精神病學研究中心主任史蒂文·海曼（Steven Hyman）稱其為“絕對的科學噩夢”。前任美國國立精神衛生研究所所長托馬斯·因塞爾（Thomas Insel）說，手冊“缺乏有效性”，“充其量是一本字典”。可以確定的是，當斯皮策和他的伙伴編寫手冊時，并沒有科學依據（他們試圖承認這一點，給手冊留下了便于修訂的空間）。盡管過去30年，相關人士都在努力，但手冊還是缺乏科學依據。