6月17日，國務院辦公廳公布《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》。

這份工作任務清單就推廣三明市醫改經驗、完善分級診療體系、加強公共衛生體系建設、統籌推進相關重點改革四個方面的任務進行了部署，具體包括二十項工作。其中，“大力推廣三明市醫改經驗”被列為首項工作。

新華社2020年12月的一則報道稱，2012年以來，地處福建內陸山區的三明市“不斷突破舊有利益樊籬和體制機制障礙，闖出了一條破解醫改難題的新路子，貢獻了中國新一輪醫改進程中備受矚目的地方樣本”。

醫改被稱作世界性難題，三明在全國范圍內也并不是一個很有存在感的地方。何以在這樣一個地方推行的醫改，似乎攻克了這一世界性難題，并成為全國醫改的樣本？

三明是個什么地方

三明，是福建省的一個地級市，截至2021年2月，下轄兩個區、一個縣級市、八個縣。

地處福建中部，自然概貌為“八山一水一分田”。在2020年發布的中國“綠都”評價結果中，三明位列十個獲選“綠都”之首。三明市政府網站2020年1月發布的一份宣傳資料稱，三明森林覆蓋率達78.14%，可謂自然條件優異。

據當地統計公報，2020年，三明生產總值為2702.19億元，年末戶籍人口為287.86萬人。人口普查數據顯示，2020年11月1日，常住人口為2486450人。

上述統計公報稱，2020年三明居民人均可支配收入為30302元。其中，農村居民人均可支配收入為19533元；城鎮居民人均可支配收入為39259元。對比福建省2020年相應數據可知，三明農村居民人均可支配收入相當于福建農村居民人均可支配收入（20880元）的93.5%，城鎮居民人均可支配收入相當于福建省城鎮居民人均可支配收入（47160元）的83.2%。

在福建的九個地級市中，三明經濟總量長期排名中等偏后，2020年排名第六，人均產值排名第五。三明2020年經濟總產值中，農業占大約11.6%，工業占大約51.9%，其余為第三產業。

雖然自然稟賦優異，條件得天獨厚，但三明實際上是一座新興工業城市，其工業先于城市而發展起來。1957年“小三線”建設啟動后，來自全國各地的十多萬建設大軍齊聚這里，“肩挑手扛、披荊斬棘”，在一片荒山野嶺上建起這座工業新城。

三明市商務局網站介紹稱，作為福建省重要工業基地，三明目前集聚了全省最大的鋼鐵、水泥、化纖、人造板、造紙、重型卡車、機械裝備等生產企業，路面機械、環保機械、橡塑機械等產品在國內市場占有領先地位，是國家大型機械裝備高新技術產業化基地。

三明醫改啟動的背景

三明市公立醫院改革（即通稱的“三明醫改”）啟動于2012年2月。

2011年末，三明常住人口為251萬人。擁有各類衛生機構801個，其中醫院33個，衛生院122個，疾病預防控制中心13個，婦幼保健院（所、站）11個。擁有病床總數10842張，衛生技術人員12701人。

醫改啟動前，作為老工業基地，三明退休職工多，企業效益差，財政包袱重，青壯年人口外流情況突出。城鎮職工醫保贍養比，2010年為2.06比1，遠低于福建省確定的贍養比風險線2.5比1。（同年，省內的福州市為9.17比1，廈門市為13.89比1。這個數字日后持續降低，至2016年為1.64比1。）

2009年，三明的職工醫保基金已開始收不抵支。2010年，職工醫保統籌基金收不抵支1.44億元，2011年收不抵支2.08億元，分別占當年市本級地方公共財政收入的11.66%和14.42%。2011年，全市22家縣級以上醫院醫藥總收入為16.9億元，較2000年增長了4.4倍。同期，先后有八個公立醫院院長被查出涉及嚴重的醫療腐敗。

簡言之，醫改到來前夕，三明市的衛生發展狀況是，醫療財政面臨隨時崩盤的窘境，醫院系統腐敗嚴重，醫藥費用過快增長。

在全國層面，2009年4月，以《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的發布為標志，“新醫改”啟動。其總體目標是，建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

但新醫改啟動的最初幾年，在公立醫院改革方面躑躅不前。2012年，北京大學等七家科研機構對首批試點公立醫院改革的十幾個城市的評估報告顯示：“各試點城市除了仍然在一些小的修修補補之外，幾乎沒有動作，被譽為最難啃骨頭的公立醫院改革，仍然方向不明。”

公立醫院是中國提供醫療服務的主力軍，80%以上的醫療服務由公立醫院提供。然而，當時不少醫院的業務收入以60%~70%的速度增長，給醫保造成了巨大壓力。另一方面，城市公立醫院，尤其是三甲醫院，不停地集聚醫療資源和病人，造成醫療資源和患者就醫的倒三角配置。

以上是三明醫改啟動時，三明市衛生發展狀況的小環境和國內的政策大背景。 

“一場倒逼的改革”

三明不在全國公立醫院改革最初試點的十幾個城市之列，顯而易見，這場改革源自上述三明在改革前夕所面臨的衛生小環境形勢的逼迫。但其日后取得成功，則很大程度上可歸于當地主政者改革的雄心和手段。

2011年底，剛調回三明任副市長的福建省食品藥品監督管理局原副局長、省醫改辦原副主任詹積富主動提出要主抓醫改。獲得市委市政府充分授權后，他不僅擔任了三明市醫改領導小組組長，還得以分管與醫改相關的醫療保障、衛生計生、藥品行業。此外，改革在機構設置、人員編制、人員調配、工作經費方面也獲得了全力保障。

2012年2月，一個有關降低醫療成本、提高三險（養老保險、醫療保險、失業保險）資金運行使用效率的專題會議召開，這被視為三明醫改的起點。

改革的路徑，被明確為“三醫（醫藥、醫保、醫療）聯動”。工作機制是“政府主導、部門參與、醫院配合、社會監督”。改革的原則是“三個依靠”、“三個回歸”。“三個依靠”是公立醫療機構的硬件投入依靠政府，軟件和日常管理依靠醫院自身，降低醫療成本和提高運行效率依靠體制機制創新。“三個回歸”是公立醫院回歸公益性質，醫生回歸看病角色，藥品回歸治病功能。

具體改革措施，在醫療方面，包括：建立公立醫院政府投入機制，明確政府承擔提供公共衛生和基本醫療衛生的責任，負責公立醫療機構基礎建設和大型設備購置；實行醫院院長年薪制；嚴格監控醫務人員執業行為，建立治理醫藥購銷領域商業賄賂院長負責制；嚴格控制“大檢查”和“大處方”，等。

在醫保方面，包括：統一醫保基金管理機構，實行三類醫保基金全市統籌；提高醫保保障水平，醫保報銷向基層傾斜；建立門診統籌報銷制度，打破門診與住院界限，出臺醫療保險普通門診統籌政策， 降低住院率；促進中醫學科發展；加快衛生信息化建設，將市級平臺與醫保平臺、新農合系統對接，等。

在醫藥方面，包括：實行藥品零差率銷售，全市范圍內全面取消藥品加成；實行藥品限價采購，嚴格實行“藥品采購院長負責制”；實施重點藥品跟蹤監控；實行全市公立醫療機構（含醫保定點醫療機構）藥品集中采購、配送、結算政策，并允許醫療機構在低于全市統一采購價10%的基礎上自行采購，等。

2018年，三明醫改的發起者，已調任福建省醫療保障局局長的詹積富，在《中國醫院院長》雜志當年第23期，以《三明醫改:一場倒逼的改革——我所經歷的三明醫改》為題，回顧了這場改革的由來和成效。

早在2014年，財政部社會保障司即在一份調研報告中用一個小標題將三明醫改的由來總結為“被逼出來的改革”。

三明醫改的成效

三明醫改的成效如何？數字可以說明很多事情。

2019年12月6日，國家衛健委在福建三明市召開新聞發布會，要求在全國進一步推廣福建省和三明市醫改經驗。

三明市副市長張元明在這場發布會上介紹說，2012年到2018年，三明市實現了患者、醫生和醫保三方共贏：城鎮職工醫保住院次均費用由改革前2011年的6553元下降到2018年的5847元，居民次均住院年均增幅僅2.55%；醫務人員年平均工資從4.22萬元提高到2018年的11.34萬元；在保障群眾基本醫療需要的前提下減少浪費，防止收不抵支，在贍養比逐年下降的情況下，城鎮職工醫保基金扭虧為盈，且連續七年保持結余。

這是當地官方的態度。學者的研究給出了更細致專業的結論。中山大學全球衛生研究中心研究員王春曉在他的研究中，分別從患者、醫院和醫生、政府、藥企四方視角，對三明醫改的效能進行了考察。

結論是，從患者角度看，2012至2016年間，在全國、福建省次均門診費用、次均住院費用均逐年快速上升的背景下，三明市實現了這兩個指標的先下降、后緩慢上升，低于地區經濟總量增速。居民次均住院費用的自付金額呈穩步下降趨勢。同時，城鎮職工與城鄉居民醫保補償差異逐漸降低，更趨于公平。

從醫院和醫生視角看，三明市總體醫藥費增速下降，但不是負增長。改革后，醫務人員陽光工資收入有了大幅提高，人員隊伍保持了穩定并略有增加；醫院經濟運行總體平穩，醫藥總收入增速明顯放緩，其中藥品收入占比明顯下降，醫療服務性收入占比明顯上升，醫院可支配收入增加，收入結構趨于合理；醫藥收支結余下降可控；公立醫院服務量、服務能力、工作效率和費用控制等都顯示出明顯效果。

從政府視角看，改革后，政府財政負擔沒有顯著加重，公共財政對公立醫院的投入可持續。在職工醫保贍養比逐年下降的背景下，職工醫保基金實現扭虧為盈，財政風險減少。

從醫藥企業視角看，信息更公開透明、回款周期縮短、財務成本降低，規范和促進了流通企業的發展。

總的來講，三明醫改短時間內實現了政府、醫院、醫生與患者的互利共贏，其中，政府和患者成為主要目標受惠主體。

改革的效能并未隨著時間的推移而衰退。前述新華社報道說，2019年，三明人均醫療費用1734元，僅為全國平均水平的46%。與此同時，基層就診率不斷提升，如三明下轄的將樂縣，縣域內就診率從2015年的79.5%提高到2019的93.6%。

質疑：政府的強勢介入回避了什么？

三明醫改短期內成效顯著，學界整體上贊譽有加，但批評的聲音同樣存在。一篇2015年發表的論文以商榷形式表達了作者對三明醫改的疑問。

鄭州輕工業學院特聘教授代志明在這篇文章中指出，“三明醫改”是一種倡導政府強勢介入醫療服務領域的醫改模式，回避了政府應當分擔的改革成本與醫生的改革參與權等問題。但公立醫院改革的實質，是改革政府自身，也即適度的“放權”和支付相應的改革成本，而非像“三明醫改”那樣“改醫院”或“改醫生”。因此，“三明醫改”模式難以在全國推廣。事實上，強化市場競爭已成為當前國家重點推動的醫改思路，試圖通過推廣“三明醫改”以達到使政府繼續在醫療服務領域唱“獨角戲”的努力背離了國際醫改大勢。

相應地，作者認為應采用以下措施來推進中國醫改:

一是將競爭機制引入醫療服務領域。可以適當壓縮中國公立醫院的數量，通過引入社會資本辦醫等方式來實現醫療服務的多元化供給。同時，推行“資金跟著病人走”的支付機制，以迫使公立醫院提高其服務質量與效率。

二是讓醫生參與醫改的全過程。可以考慮在公立醫院治理機制方面引入雙中心治理機制，即讓醫生成為醫療事務的決策中心，而讓以醫院院長為代表的管理人員成為負責醫院日常事務的管理中心，并通過建立醫生—管理者合作機制來優化目前以醫院院長為核心的單中心治理機制，從而建立起具有參與性和競爭性的醫管機制。

三是政府應承擔公立醫院的改革成本，而不是像“三明醫改”那樣將改革成本轉嫁給公立醫院。

四是構建互聯網醫療服務體系。例如，可以通過構建互聯網醫療平臺來增加醫療服務的供給能力。

將改革進行到底

上引學者認為，“三明醫改”模式難以在全國推廣。這一判斷已被證明是一個錯誤。

2013年底，國務院醫改辦、財政部、國家衛生計生委等部委及有關智庫專家開始密集到三明調研。2014年2月，時任副總理劉延東到三明考察醫改。

三明醫改的經驗首先在福建省內幾乎被全盤復制。2015年2月出臺的《福建省深化醫藥衛生體制改革綜合試點方案》明確提出，“各地可借鑒三明經驗，試行公立醫院院長目標年薪制，合理核定年薪水平，并由財政全額負擔”。福建省還參照三明做法，組建了一個領導小組，負責醫改決策部署；將衛生計生、醫療保障、藥品流通等工作由一位省領導統一分管；設立了公立醫院管理委員會，作為實施公立醫院改革的具體平臺。這樣的領導體制全省全覆蓋。

三明醫改經驗也走向全國。2015 年底開始，國務院醫改辦在三明市分期分批對各省（區、市) 醫改相關部門負責人、試點城市相關部門負責人及試點省所有省級醫院、試點城市相關醫院、全國所有縣級公立醫院院長等進行集中培訓。

2017年3月24日，在中央全面深化改革領導小組第三十三次會議上，習近平總書記指出：“三明醫改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣。”

2019年11月，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》，強調“充分發揮典型經驗對全局改革的示范、突破、帶動作用，推動醫改向縱深發展”。

2021年3月23日，正在福建省考察調研的習近平總書記，在三明市沙縣總醫院實地了解醫改惠民情況時指出：“三明醫改體現了人民至上、敢為人先，其經驗值得各地因地制宜借鑒。”

先進行局部試點探索，待取得經驗和達成共識后，再將試點做法向全國推廣，這是我國改革的成功路徑。我們期待，三明醫改的經驗能盡快推廣到全國，以造福億萬生民。

參考資料（僅列學報論文）

田孟：《存量醫改與增量醫改:中國“新醫改”的實踐邏輯——基于三明市和廈門市的醫改調查》，《暨南學報》(哲學社會科學版)2021年第5期

詹積富：《三明醫改:一場倒逼的改革——我所經歷的三明醫改》，《中國醫院院長》2018年第23期

王春曉：《“三明醫改”評估：衛生治理框架的分析》，《甘肅行政學院學報》2018 年第1 期

岳經綸、王春曉：《三明醫改經驗何以得到全國性推廣?——基于政策創新擴散的研究》，《廣東社會科學》2017 年第5 期

劉靜、曾渝、毛宗福、胡蓉、魏偉：《三明市公立醫院“三醫聯動”綜合改革模式再探討》，《中國醫院管理》2017年第1期

代志明：《“三明醫改”模式可以復制嗎?——兼與鐘東波先生商榷》，《鄭州輕工業學院學報》( 社會科學版) 2015年第2期

財政部社會保障司：《“三醫”聯動 向綜合改革要紅利——福建省三明市公立醫院改革調研報告》，《中國財政》2014年第6期