撰文丨格格

編輯丨陳苗

開篇：

2020 年下半年，城市定制型商業醫療保險（俗稱惠民保）遍地開花，從1.0到3.0版本，短時間內惠民保版本不斷升級，將醫療險市場推向新的風口。

以2021年4月上線的滬惠保為例，上線12個小時，參保人數就突破100萬，24小時突破150萬……上線的31小時后（4月28日下午5時35分左右），參保人數突破200萬，按每份115元的保費計算，累計保費規模超過2.3億元，參保率達到10.4%。

同樣，去年10月上線的“北京京惠保”投保數據也很驚人，截至今年3月11日，已有超過140萬人投保，50歲以上被保險人數超過65萬，其中60歲以上被保險人數則達到39萬。

惠民保火爆的背后，顯示了傳統健康險的缺乏。事實上，傳統健康險的入場券非常難拿，中老年群體因為年齡和身體狀況的影響，投保商業險并不容易，市場上大部分保險產品都對受保人的健康狀況、年齡和職業有著嚴格的限制。

而沒有健康告知、沒有職業限制、沒有年齡限制、價格還便宜的惠民保無疑也讓很多無法投保商業險的中老年群體看到了希望，對于年紀太大無法購買醫療險的老人來說是一個福音。

目前我國老齡化加速，隨著老年人患病率的不斷上升,當下社會保險保障體系的壓力越來越大,人們對于商業健康險的需求開始不斷增加。惠民保這一保險產品的火爆，也讓我們思考：老年商業健康險發展的歷史性機遇到了嗎？

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惠民保發展情況梳理

1、惠民保的發展歷程

2015 年，深圳嘗試城市定制商業醫療保險。2015年11月1日，深圳市政府推出、由平安養老保險承辦的深圳市重特大疾病補充醫療保險（簡稱深圳重疾補充保險），它也是深圳“惠民保”的最初形態。

之后，南京、廣州等地陸續推出類似產品。2018 年底，南京推出“惠民健康保”，兩個月時間，超過 40 萬南京市民投保。2019年12月，“廣州惠民保”推出，引入高額特藥保障，一個月內 67 萬人參保。

2020年開始，惠民保成為現象級產品。根據公開資料，截止2021年5月12日惠民保發展情況數據：

2021年惠民保19省56地134地市69款超過4000萬人參保，30億保費；

2021年惠民保3個月參保人數達到2020年全年的50%；

2021年惠民保4.5個月參保人數達到2020年全年的100%；

2021年惠民保4個月總保費達到2020年全年的50%。

除此之外，隨著惠民保的進一步發展，它已演化為三個版本：1.0 版僅保醫保目錄內住院醫療費用，2.0 版擴大到醫保目錄外住院醫療費用（此兩個版本大多將既往病癥作為免除責任），3.0 版既保目錄內也保目錄外住院和特定門診醫療費用且不設既往病癥的理賠限制。

2、全國典型城市惠民保情況

圖：全國惠民保地圖

當前全國已有100多個城市推出“惠民保”產品。我們對幾個典型的一二線城市的惠民保產品進行了梳理。

1）一線城市惠民保梳理

除了上表一些基本信息對比外，在增值服務方面，一線城市也各有特點。

京惠保有七大類、共18項增值服務。特藥服務方面包含特藥直付、特藥購買及配送、慈善贈藥和臨床試驗申請指導；疾病預防含風險評估、癌癥及腫瘤篩查；健康咨詢含公益咨詢、在線圖文問診、藥事咨詢、健康問問；慢病管理含健康專欄、慢病藥品配送；健康促進含用藥提醒、用藥福利計劃；健康體檢含健康體檢服務；就醫服務含重疾就醫指導、重疾門診綠通+陪診、康復追蹤。

上海、深圳兩地的惠民保中則體現了有抗癌新技術，質子、重離子醫療保障。

廣州惠民保增值服務，則包括腫瘤疾病咨詢、分診服務、早篩問卷及體檢建議、處方咨詢、用藥咨詢、藥品配送、患者隨訪、新藥試驗協助、慈善援助指導9項健康服務，以及拆線、拔管、灌腸3項護理服務。

2）二線城市惠民保情況梳理

根據上述圖表，我們可以明顯看出惠民保的幾個特征：

A、一城一特色。惠民保被命名為帶有城市特征的不同名稱，補充醫療保險市場帶有明顯的區域性特征。“惠民保”產品主要分布在中部和東部地區，西部地區較少，目前有 8個省份（新疆、西藏、甘肅、青海、陜西、吉林、云南、內蒙古）還未推出“惠民保”相關產品，這可能與當地經濟發展和保險行業發展情況有關。

B、投保門檻低。年齡：無年齡限制，多數產品沒有年齡區分；職業：無職業限制；既往癥：通常在10-12種；核保：社會醫療保險參保人均可投保；費率：年保費通常不超過100元。

惠民保的低門檻使得這一產品非常適合老年人。受限于價格和普惠性，惠民保的保障作用雖無法和百萬醫療險以及其他高端醫療險相比，但它解決了因年齡太大、身體不好等原因，無法投保百萬醫療險的人群的保障需求，彌補了百萬醫療險、高端醫療險的市場缺口，為老年人的醫療保障需求提供一種新的解決方案。

C、全國性“互惠保”產品也在逐漸鋪開。比如“360城惠保”和“眾安全民普惠保”兩個全國版的產品。

360城惠保是360攜手多家保險公司（泰康在線、中國人壽、眾安在線、永誠財產、中華聯合、眾惠財產等）組成的公益基金作為賠償金來源，其中泰康在線作為主承保方負責出單及理賠。

而另一款明星產品眾安全民普惠保是一款普惠型補充醫療險產品，交一年保一年，只要是參保了全國范圍內的基本醫療保險的人員就能買，不限年齡、職業、健康狀況，等待期為30天。另外，這款醫療險保險責任包括醫保目錄范圍內外需個人支付的醫療費用、25種院外特定疾病藥品費用，免賠額各2萬，報銷比例為80%。

part 02

深度理解惠民保：惠民保為何爆發式增長？

惠民保的發展得益于宏觀政策的支持，市場需求、以及保險公司等三方面因素的驅動。

1、政策助力惠民保的發展

惠民保作為補充醫療保險，是連接商業健康保險和基本醫保的“橋梁”。當前，我國正大力推廣構建多層次醫療保險體系，商業健康保險作為居民健康水平的重要保障，在政策層面受到了高度關注。而“惠民保”得以快速推廣，離不開國家和行業層面的政策東風。

銀保監會發布的《健康保險管理辦法》中明確指出，健康保險是國家多層次醫療保障體系的重要組成部分，要堅持健康保險的保障屬性。

2020年3月《中共中央關于深化醫療保障制度改革的意見》中提出2030年，要構建多層次醫療保障制度體系；促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平，在醫保治理創新中，規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作。

2020年10月29日發布的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》（簡稱“十四五”規劃建議）中也提到，我國要加快構建多層次醫療保障體系，并強調了商業健康保險要發揮更深層次的醫療保障作用。

2020年11月《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知（征求意見稿）》中提出要規范保險公司定制醫療保險業務的開展，切實提高參保群眾的保障水平，保護消費者合法權益，促進長期穩健可持續發展。

2、健康險市場潛力巨大

雖然有政策的助推，但就目前情況來看，我國商業健康保險覆蓋率較低，特別是對于老年人口來說，商業健康保險的投保比率明顯不足。現有的商業健康保險的投保要求較為嚴格，保障對象主要集中于身體健康的年輕人口，且保險費用較高，無法滿足廣大居民的多層次健康保障需求。

公開資料顯示，健康險是增速最快的險種。2020年，我國人身險公司的商業健康險實現保費收入達7059億元，同比增長13.38%；財產險公司的商業健康險保費在1114億元，同比增長32.62%，共計8173億元。

同時，根據2019年12月份銀保監會等13部委聯合發布的《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》：“力爭到2025年，健康險市場規模超過2萬億元。”

3、惠民險“攪動”保險市場，險企紛紛入場

惠民保承保公司主要以財產險公司為主，健康險和農險公司數量相對較少。而眾多保險公司紛紛參與進入加入“惠民保”承保行列，從保險公司維度來看，惠民保在以下幾個層面可獲得極大的優勢：新增客戶資源，獲取醫保數據；普及保險知識，強化保險意識；塑造企業形象，深化政府合作。

1）普及保險知識，強化保險意識。對保險公司來說，惠民保是商業健康險自我創新的產物，惠民保在全國范圍內大面積推廣，有助于提升民眾醫療保障能力和健康保險意識，擴展健康險的深度和廣度，擴大健康險的業務規模。

2）可通過微利業務開拓新的市場和客戶，變相實現低成本獲客。惠民保在一定程度上也是保險公司的獲客渠道，用戶投保后，保險公司可獲得用戶信息，多了一條用戶觸達渠道，有機會對客戶進行二次開發與轉化，成為更多保險產品的客戶。

3）有利于建立與當地政府及醫保部門的關系，有利于進一步開發當地資源。對保險公司而言，逐步切入下沉市場、覆蓋范圍不斷擴大是其發展的必然趨勢，而與當地政府合作，無疑是最快捷、最方便的方式。

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如何進一步打開健康險市場？

1、惠民保快速發展過程中伴隨的問題隱憂

當前惠民保雖呈現出快速發展的趨勢，但其問題也在逐步顯現出來：

1）從產品定價看，惠民保帶來的收益有限，保險公司需要投入大量精力和成本，配合政府搭建完善的醫療保障體系。并且，當前有些地區出現了多個“惠民保”產品相互競爭的局面，而這種“一城多保”不單形成行業競爭，也為各個惠民保項目可持續性帶來隱憂。

由于惠民保一城一策的特性，大部分惠民保僅對所在城市醫保參保人開放，相當于每個城市內的可參保人數基本固定，而我們發現，有的地區推出了不只一種惠民保產品，大量惠民保的推出必然會造成相互競爭，也會對各項目的參保率造成影響，進而影響惠民保發展的可持續性。

2）就健康險而言，相對于標準體占據主流的年輕群體，老年健康險產品在定價、核保上缺乏大數據支持，逆選擇風險相對較高，市場上針對老年人為主的“非標準體”健康險產品存在嚴重的供給缺口。

因此，結合復旦大學中國保險與社會安全研究中心聯合善診海唯發布的研究報告，未來普惠保險發展應依托保險科技，將大數據、人工智能等技術運用到產品設計、營銷、理賠等各個環節，加強醫療監管，幫助保險公司降本增效，識別保險欺詐，有效控制風險，從而保證普惠保險可持續發展。

同時，在2021年5月17日，銀保監會針對健康險保險業務進行了相關規范。要求做好短期健康保險業務客戶服務工作，提出保險公司要加強銷售人員管理，嚴格規范銷售行為，嚴禁虛假承諾、夸大宣傳等違法違規問題。各保險公司要嚴格規范短期健康保險產品條款中的續保表述，不得使用可能引起保險消費者誤解的表述，并對已備案產品條款進行自查整改，這也有利于進一步規范健康險市場。

2、案例分析——美國老年健康險的借鑒意義

1）Alignment Healthcare

Alignment Healthcare是美國Medicare Advantage市場的一家保險公司，成立于2013年，其利用獨有的AVA模型，將老年群體分為四個層次，包括健康體（Healthy）、意外事故人群（Healthy Utilizer）、即將罹患慢病的群體（Pre-Chronic）和慢病群體（Chronic），并將大部分醫療資源配置在慢病群體，開發 Care Anywhere模型，覆蓋患者生活的方方面面，達到降低住院率和醫療費用的目的。

當前，Alignment Healthcare已獲三輪融資，總額共計3.75億美元，并于今年三月底在納斯達克進行IPO。Alignment利用自有的AVA模型，將老年群體劃分為四個等級：健康體、意外事故人群、即將患慢性病群體、以及慢病群體。為降低住院率及醫療費用，Alignment將大部分醫療資源給予慢病群體，為其開發Care Anywhere模型。

隨著美國Oscar Health、GoHealth、Quote等多家保險科技平臺的逐一上市，既可以讓我們看到美國老年健康保險市場的成熟，也向我們說明：保險領域細分是市場發展的必然過程，未來我國健康險市場前景廣闊。對老年群體需求的深度挖掘與滿足背后，必然是巨大的市場，我國保險行業將為老年群體做一次具有顛覆性的細分。

因此，商業醫療保險產品的推出應多采用“模塊化”設計，要抓住老年疾病細分領域。既要考慮中高端老人的保障需求，也要顧及小額醫療保險的保障需求，填補保障縫隙，擴大保障覆蓋面，提升保障精確度，供投保人根據自身需求靈活選擇，既防止保障不足，也避免重復消費，維護消費者利益。

2）Clover Health

老年健康險市場很大程度上需要政府和市場機構的相互配合。比如，美國聯邦醫療保險優良計劃，它是美國政府在1965年建立的一個全國性的社會醫療保險項目，主要面向65歲以上的老年人和患有特定疾病的殘疾人，它也是美國聯邦醫療保險計劃中允許商業保險公司參與的一個分支計劃，

而成立于2014年的Clover Health就在新澤西州提供聯邦醫療保險優良計劃。其創始人為Vivek Garipalli，也是癌癥醫療數據公司Flatiron的創始人。目前，Clover Health已經獲得了超過4億美元的融資。

Clover Health商業模式的核心是數據分析技術的應用。與傳統的保險公司僅通過理賠信息判斷客戶的健康情況不同，Clover Health收集病歷數據、病理檢驗數據、影像數據、醫療處方以及大量外部數據來判斷老年會員的健康情況，通過數據分析技術識別潛在的慢性病風險，在滿足了用戶個性化的保險需求的同時，也降低了公司經營的風險。

因此，在我國當前惠民保這股浪潮下，險企也要明確惠民保運作機制，選擇合適的經營模式。在通過惠民保打開下沉市場后，商業保險公司可利用現代大數據系統，結合每個老人的健康狀況以及風險特征，為他們打造量身定制的專屬產品以及個性化定制的保險方案，更合理、精準地滿足老年人的保險需求。

結語：

隨著各地惠民保產品的一一上線，可以預見的是當前我國健康險發展的市場空間仍然巨大。而各地紛紛上線的惠民保進一步打開了下沉市場，給保險公司帶來了新的發展機遇。

因此，市場需要更多適合老年的低門檻、高保額的保險產品，尤其在當前社會各行各業都紛紛駛入適老化改造“快車道”的今天，保險公司也應推出“適老化”的保險產品，把握政策與市場機遇，充分理解老年人的保險需求，提供適應其養老生活需要的產品和服務。

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