原創 XZ 返樸

其實，你去看醫生這件事本身也有治療效果。

編譯 | XZ

所謂安慰劑，顧名思義，通常是沒有實際藥效的糖片或鹽水，服用之后將得到“安慰”。1955年，哈佛醫學院的Henry K. Beecher提出“安慰劑效應”（placebo effect）這個說法，也可以理解為是一種受試者期望效應——安慰帶來期望，期望好起來的人，好得更快。關于安慰劑效應的故事，在過去看來似乎是一種“欺騙”。20世紀50年代，這種效應又被稱為偽藥效應、假藥效應、代設劑效應，即，當患者在不知情的情況下接受無效治療，由于非常相信治療藥物，最終癥狀得以緩解的現象。

過去人們認為，這種效應只有在患者不知情的情況下才能發揮作用；而時至今日，有相關的研究發現，即使患者知情也有同樣有效果。

今年2月12日，哈佛醫學院Ted Kaptchuk團隊在期刊PAIN上發表題為“Open-label placebo vs double-blind placebo for irritable bowel syndrome”的文章[1]，研究比較了公開告知的（open-label）安慰劑與瞞著病人的（double-blind）安慰劑在治療腸易激綜合征（IBS）上的效果，結果發現兩者均有效。

Kaptchuk教授表示：“在過去的十年中，一項又一項的實驗均表明，公開告知患者使用的是安慰劑，能讓他們感覺更好。”具體來說，Kaptchuk發現，安慰劑不僅可以緩解疼痛，還可以緩解焦慮和乏力。

隨著這項結果的出現， “安慰劑是一種謊言”的說法不攻自破，一系列新的問題也油然而生。既然安慰劑也有療效，那它能成為標準醫療實踐的一部分嗎？患者會愿意服用嗎？從戰略上來說，能用它減少成癮阿片類止痛藥的消費嗎？這些問題的答案或許會改變我們通常對醫學的看法，但最重要的一個問題是：研究人員并沒有完全確定安慰劑是如何工作的。

尷尬的安慰劑：只能保密使用

Kaptchuk回憶道：“當第一次想到給患者吃糖丸并告訴他們那是安慰劑的時候，同事們都認為這是非常愚蠢的行為，因為安慰劑通常需要對患者保密才能起作用。”

多年來，Kaptchuk一直試圖找到讓安慰劑效應更強的方法，尤其是在治療腸易激綜合征上，這是一種非常痛苦的慢性疾病。但一切關于安慰劑的研究對于Kaptchuk來說卻是痛苦的，因為這些研究都是建立在隱瞞與欺騙上。

如果安慰劑只能秘密使用，那它永遠不會成為主流醫療實踐的一部分。在臨床試驗的背景下，患者或許能夠接受欺騙，但在現實世界中，醫生不能提供這種選擇。

欺騙讓Kaptchuk很不安。為了分析病人被欺騙的感覺，他和同事們曾對參與腸易激綜合征臨床試驗的患者進行了一項人類學調查[2]，結果發現許多人擔心被施用安慰劑。病人說：“如果我服用安慰劑好了，那我的病情意味著什么？難道整件事都是我編造的？”

腸易激綜合征是一種常見的功能性消化道疾病，以反復發作的腹痛和腹部不適為主要癥狀，常伴有便秘和腹瀉。盡管正常功能受損，但內鏡、X線或血液檢查看不到結構性異常。

公開使用安慰劑也有效果

既然瞞著患者使用安慰劑會讓他們擔憂，那為什么不直接告訴他們這就是安慰劑呢？Kaptchuk覺得可以告訴患者，如果服用安慰劑后好轉，那就是痊愈的跡象，并不是胡編亂造的。

2010年，Kaptchuk等人發表了一項對80名腸易激綜合征患者的安慰劑治療研究[3]。他對一半患者公開給予安慰劑治療，而對另一半患者不給予任何治療。結果發現，比起那些沒有接受任何治療的患者，使用開放式安慰劑的患者健康狀況更好一些！

從這以后，公開給予安慰劑也陸續被證明可以緩解其他疾病的癥狀，如慢性疼痛、乏力、關節炎、焦慮癥、抑郁癥等。研究人員還對公開使用安慰劑的患者進行了長達五年的隨訪[4]，結果也顯示這類患者的健康狀況逐步改善。

根據這些研究，Kaptchuk重新詮釋了安慰劑效應。他認為，在臨床背景下，患者獲得康復的信心主要建立在藥物給予的方式方法上。當一個人生病去看醫生時，這種行為本身就是一種潛在的治療方式，可稱為“醫學戲劇”（the drama of medicine）。在這場“戲劇”中，藥丸只是其中的道具，而醫生則是其中的關鍵角色，一位具有溫暖、友好個性的醫生往往能產生更強的安慰劑效應。

“戲劇”的力量有多大？

為了回答這個問題， Kaptchuk和他的合作者對最初80人規模的IBS患者試驗進行了擴大復制[1]，也就是本文開頭提到的最近發表的研究。這次，他們比較了三種情況：公開安慰劑（醫生和病人都很清楚用的是安慰劑）、雙盲安慰劑（醫生和病人自己都不知道用的是安慰劑還是藥）和無治療對照組。

結果發現，在安慰劑組（前兩種情況）中，70%的患者癥狀嚴重程度至少減輕了50分（按500分制分級，分數越高癥狀越嚴重），相比之下，未接受治療的對照組中，達到這一減輕幅度的只有54%的患者。

此外，公開使用安慰劑的患者中，有大約30%報告說癥狀減少了150分；相比之下，在無治療組中僅有12%。

結果還顯示，在腸易激綜合征嚴重程度評分方面，公開安慰劑組和雙盲安慰劑組無顯著性差異。也就是說，無論人們從雙盲安慰劑中獲得什么益處，他們也可以從公開使用的安慰劑中獲得。

為什么有效？兩種心理學解釋

為什么開誠布公地使用安慰劑在某些情況下也會有療效？目前，研究人員主要從“期望”和“條件反射”兩個方面來解釋。

密歇根州立大學的研究員 Darwin Guevarra說：“期望就是你相信某事會成功。”在許多研究中，期望似乎已經是設定好了的——對于那些受試者，研究人員會告知何為安慰劑效應，并告訴他們安慰劑也可能有一定作用。

但事情遠非如此簡單。當你期望得到改善時，你可能會開始注意來自身體的各種信號，有好的也有壞的。因此，當改變期望時，你可能會選擇性屏蔽大腦中發出的壞信號，轉而尋找自己感覺好的信號。

但是，期望并不能解釋公開使用安慰劑的全部情況。Kaptchuk說，許多報名參加臨床試驗的人并不真的希望安慰劑能治愈疾病，而是希望能夠緩解疾病所帶來的疼痛。

此時，就是條件反射在發揮作用了。經典條件反射的理論源于俄國心理學家巴甫洛夫用狗做的實驗：當狗學會將鈴聲與進食聯系起來，只要聽到鈴聲就會開始流口水。對人類來說，我們可以將一件事（服用安慰劑）與積極的結果（感覺更好）聯系起來。這樣，即使去除了實際治療中的藥物成分，接受治療的行為也會讓你感覺更好。

在PAIN上發表的另一項研究[5]中，Kaptchuk將51名脊柱手術患者分成兩組，一組接受公開使用安慰劑并服用阿片類藥物治療，另一組只服用阿片類藥物進行治療。

在實驗過程中，患者在服用阿片類藥物后，再服用一片安慰劑。久而久之，大腦逐漸學會了將安慰劑與真正的藥物聯系起來。藥物通過刺激大腦釋放神經遞質而緩解疼痛，因此，從理論上講，即使你只是服用安慰劑，但如果你的大腦處于條件反射狀態，它也會開始釋放這些神經遞質。

實驗結果也顯示，與常規治療組相比，那些同時服用安慰劑和阿片類藥物的患者對于阿片類藥物的依賴降低了30%，并且還報告疼痛逐漸減輕。

有人對這一結果表示懷疑：患者會不會只說些研究人員想聽的話？但也有研究發現，公開使用安慰劑似乎確實減少了疼痛和壓力的神經標記物[6]。

總體而言，研究人員仍不清楚哪種因素在安慰劑效應中發揮主要作用。但搞清這個問題很重要，因為這將決定科學家設計在臨床中使用安慰劑的方式。“條件反射說”似乎需要頻繁的刺激，而“期望理論”可一步到位，似乎更具吸引力。

安慰劑作為藥物被忽視了，也許這應該改變

Kaptchuk表示，安慰劑不是什么神奇的藥丸，它或許只在特定的時候對特定的人群有效。研究表明，安慰劑（無論是否對患者公開）似乎主要作用于主觀癥狀，如疼痛。它們對客觀癥狀不起作用，比如骨折。

安慰劑不會縮小腫瘤，不會改善糖尿病，也不能迅速降低你的血壓。那么這是否意味著它們的用處非常有限呢？

Kaptchuk認為，所有的客觀疾病都有主觀癥狀。例如，癌癥是由腫瘤引起的，但也會讓人感到疼痛或疲勞；還有一些疾病，如腸易激綜合征，人們認為這種疾病是大腦將正常感覺誤解為了疼痛，使用安慰劑或許能夠干擾大腦的解讀，進而緩解疼痛。

總的來說，Kaptchuk對安慰劑效應的新定義——“醫療戲劇”——是一種激進的醫學思維方式，并不是每個醫生都能夠認同。長期以來，主流醫學對安慰劑都不屑一顧，甚至認為安慰劑效應似乎是一個障礙，需要清除它，才能確定什么是“真正的藥物”。但安慰劑本身卻表現得越來越像一種藥物。安慰劑效應是一種額外治愈能力，它處于藥物之外，或者在沒有好藥物可用的時候使用。

時至今日，對于安慰劑我們仍存有許多未知疑問，未來安慰劑是否能夠成為一種真正的藥物，還需要進行更多的研究。

原文鏈接：

https://www.vox.com/unexplainable/22405880/placebo-mystery-open-label-pain-medicine

參考文獻

[1] Lembo, A., Kelley, J. M., Nee, J., Ballou, S., Iturrino, J., Cheng, V., Rangan, V., Katon, J., Hirsch, W., Kirsch, I., Hall, K., Davis, R. B., & Kaptchuk, T. J. (2021). Open-label placebo vs double-blind placebo for irritable bowel syndrome: a randomized clinical trial. Pain, 10.1097/j.pain.0000000000002234. Advance online publication.

[2] Kaptchuk, T. J., Shaw, J., Kerr, C. E., Conboy, L. A., Kelley, J. M., Csordas, T. J., Lembo, A. J., & Jacobson, E. E. (2009). "Maybe I made up the whole thing": placebos and patients' experiences in a randomized controlled trial. Culture, medicine and psychiatry, 33(3), 382–411.

[3] Kaptchuk, T. J., Friedlander, E., Kelley, J. M., Sanchez, M. N., Kokkotou, E., Singer, J. P., Kowalczykowski, M., Miller, F. G., Kirsch, I., & Lembo, A. J. (2010). Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PloS one, 5(12), e15591.

[4] Kaptchuk, T. J., & Miller, F. G. (2018). Open label placebo: can honestly prescribed placebos evoke meaningful therapeutic benefits?. Bmj, 363.

[5] Flowers, K. M., Patton, M. E., Hruschak, V. J., Fields, K. G., Schwartz, E., Zeballos, J., Kang, J. D., Edwards, R. R., Kaptchuk, T. J., & Schreiber, K. L. (2021). Conditioned open-label placebo for opioid reduction after spine surgery: a randomized controlled trial. Pain, 162(6), 1828–1839.

[6] Guevarra, D.A., Moser, J.S., Wager, T.D. et al. Placebos without deception reduce self-report and neural measures of emotional distress. Nat Commun 11, 3785 (2020).

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原標題：《當醫生說，我要給你開一瓶安慰劑……》

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