作者：醫(yī)法匯

案情簡介

患者周大爺（78歲）因“急起胸痛13小時”到甲醫(yī)院診治，并入住該院心血管內(nèi)科CCU病房，入院診斷“急性心肌梗死”。住院第4天醫(yī)院13時29分開始的監(jiān)控視頻顯示：周大爺獨自下床行走，于13時30分許被CCU病房護士關注到，護士近前詢問并指示其CCU病房內(nèi)衛(wèi)生間方向，周大爺按其指示獨自進入該衛(wèi)生間。13時35分許，護士急跑向衛(wèi)生間，并隨即呼喊醫(yī)務人員，將周大爺抬出施救。甲醫(yī)院出院記錄載：“患者于13:35患者突然發(fā)現(xiàn)意識喪失、呼吸心跳驟停，監(jiān)護顯示血壓、指脈氧測不出，立即予開放靜脈通路......但14:00患者呼吸未恢復，心電監(jiān)測提示室性逸搏，血壓110/70mmhg，患者家屬考慮患者預后差，14:20放棄進一步搶救，自動出院?！背鲈翰∪速M用明細清單顯示，周大爺因特級護理產(chǎn)生護理費300余元。

家屬認為，因甲醫(yī)院未盡監(jiān)護責任，造成患者在醫(yī)院衛(wèi)生間內(nèi)跌倒，經(jīng)搶救無效死亡，起訴至法院要求甲醫(yī)院賠償各項經(jīng)濟損失共計33萬余元，立案案由為公共場所管理人責任糾紛。

法院審理

原審一審法院認為，患方主張患者周大爺?shù)膿p害后果系因甲醫(yī)院未盡到特級護理責任所致，該案糾紛并非公共場所管理人責任糾紛，而屬于醫(yī)療損害責任糾紛，遂告知患方有變更訴訟請求的權利。因其不變更訴訟請求，該院駁回了患方的訴訟請求。患方不服，提出上訴。原審二審法院經(jīng)審查認為：“上訴人訴稱其親屬在被上訴人處就醫(yī)時，因被上訴人未盡到監(jiān)護責任，造成患者跌倒后經(jīng)搶救無效死亡，因賠償問題雙方協(xié)商不成訴至法院，此應為醫(yī)患糾紛。一審法院立案時，將此糾紛定為‘公共場所管理人責任糾紛’是錯誤的，可以根據(jù)當事人訴爭的民事法律關系的性質(zhì)予以糾正，重新確立案由”，遂裁定撤銷原判，發(fā)回重審。

重審時一審法院，確定本案立案案由為醫(yī)療損害責任糾紛。案件審理過程中，患方仍堅持按公共場所管理人責任糾紛案由主張權利，并認為本案不需要鑒定，監(jiān)控錄像能夠充分體現(xiàn)因被告沒有盡到監(jiān)護保障責任而導致患者死亡。重審一審法院認為，患方主張的患者受到的損害事實，系在醫(yī)院診療活動中發(fā)生，患方所訴爭的民事法律關系應為醫(yī)患雙方的醫(yī)患糾紛，故本案應屬醫(yī)療損害責任糾紛，而非公共場所管理人責任糾紛。根據(jù)“誰主張、誰舉證”原則，患方應當舉證證明患者的死亡原因，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中醫(yī)療行為有無過錯等。而患方未能舉證證明，故應當承擔舉證不能的法律后果，判決駁回原告的訴訟請求?；挤讲环崞鹕显V，認為本案案由是公共場所管理人責任糾紛，法院不應依職權改為醫(yī)療損害責任糾紛。

二審法院認為，患者與醫(yī)院之間形成的是醫(yī)患關系，這是本案不爭的事實。根據(jù)已查明的事實，患者入院時病情危重，需要特級護理，從監(jiān)控視頻上看，護理人員沒有制止患者下床方便的行為，亦未嚴格按照特級護理的規(guī)范要求對患者進行護理和照看。故可以認定醫(yī)護人員在護理期間確實存在一定的過失，醫(yī)方對此應承擔相應的責任。由于上訴人始終不申請鑒定，無法明對原因力大小作出精確判斷，結合患者的入院病情及家屬的放棄治療，患者的死亡原因與其自身疾病有關。因此，法院酌定甲醫(yī)院承擔20%的賠償責任，改判賠償患方各項損失共計6萬余元。

法律簡析

本案所涉兩個焦點問題，一是本案案由究竟是公共場所管理人責任糾紛還是醫(yī)療損害責任糾紛；二是本案未做鑒定，甲醫(yī)院是否應對患者的死亡承擔賠償責任。

一、關于本案案由的問題。

根據(jù)2020年修改的最高人民法院《民事案件案由規(guī)定》，公共場所管理者責任糾紛（原“公共場所管理人責任糾紛”），該案由是三級案由違反安全保障義務責任糾紛下的四級案由。《民法典》第1198條規(guī)定，賓館、商場、銀行、車站、機場、體育場館、娛樂場所等經(jīng)營場所、公共場所的經(jīng)營者、管理者或者群眾性活動的組織者，未盡到安全保障義務，造成他人損害的，應當承擔侵權責任......《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第46條規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)場所是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的公共場所，任何組織或者個人不得擾亂其秩序。該法首次明確了醫(yī)院為“公共場所”，用法律的形式把醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)場所列入了公共場所范圍。

安全保障義務通常指公共場所的管理人為了其管理范圍內(nèi)的人身安全和財產(chǎn)安全而積極作為的義務，違反安全保障義務而產(chǎn)生的責任是不作為責任。而醫(yī)療損害責任是指患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員存在過錯，醫(yī)療機構需要承擔的責任，是過錯責任。本案中，患者并非因醫(yī)院的設備故障、不作為等原因造成損害，而是在診療行為中因醫(yī)務人員存在過錯而受到損害，依據(jù)《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋（2020修正）》（以下簡稱《解釋》）第1條“患者以在診療活動中受到人身或者財產(chǎn)損害為由請求醫(yī)療機構，醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者、藥品上市許可持有人或者血液提供機構承擔侵權責任的案件，適用本解釋?！奔啊睹穹ǖ洹返?218條“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。”本案案由應為醫(yī)療損害責任糾紛。

二、關于未做鑒定醫(yī)院是否應承擔賠償責任的問題。

根據(jù)《民法典》的規(guī)定，醫(yī)療損害責任適用過錯責任歸責原則，在責任性質(zhì)上，醫(yī)療損害責任屬于一種替代責任，由醫(yī)療機構對其醫(yī)務人員給患者造成的損害承擔賠償責任。《解釋》第4條亦規(guī)定，患者依據(jù)民法典第1218條規(guī)定主張醫(yī)療機構承擔賠償責任的，應當提交到該醫(yī)療機構就診、受到損害的證據(jù)?；颊邿o法提交醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請的，人民法院應予準許......因此，患方具有證明醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中醫(yī)療行為有無過錯，過錯行為與損害后果之間是否存在因果關系，以及醫(yī)療過錯行為在損害后果中的原因力大小的舉證義務。

具體到本案，根據(jù)醫(yī)方的病歷資料，患者的護理級別為特級護理。通過國家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》中規(guī)定的“分級護理制度”來看，分級護理是指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。原則上，護理級別可分為特級護理和一、二、三級護理四個等級。依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》的相關規(guī)定，對特級護理患者的護理包括以下要點：(一)嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；(二)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；(三)根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；(五)保持患者的舒適和功能體位；(六)實施床旁交接班。本案中醫(yī)方的護士沒有制止患者下床去衛(wèi)生間，亦未嚴格按照特級護理的規(guī)范要求對患者進行護理和照看，從而被二審法院認定存在過錯。據(jù)此，患方雖然未申請醫(yī)療損害鑒定，但法院綜合考慮醫(yī)護人員在護理中存在的過失、患者死亡原因等因素，酌定醫(yī)療機構承擔了20%賠償責任。

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員一定要認真、嚴格遵守法律法規(guī)、部門規(guī)章，同時也要嚴格恪守醫(yī)療核心制度，建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務質(zhì)量。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）