專家簡介：王志剛，男，主任醫師，教授，外科學博士（畢業于上海中山醫院），上海交通大學附屬第六人民醫院胃腸外科主任，上海交通大學博士研究生導師。兼任中華醫學會外科分會青委，中國醫師協會結直腸腫瘤委員會委員，中國醫師協會結直腸腫瘤專委會—臟器聯合臟器切除和質量控制學組副主任委員。主攻大腸癌的診治和研究，擅長腸癌腔鏡和雙鏡聯合微創手術治療；各類復雜腸癌如局部晚期、超低位、復發腸癌的手術治療；超低位直腸癌保肛手術。開設并領銜國內首個復雜腸癌多學科診治整合門診。

直腸癌術后復發的預防和治療

直腸癌的外科治療經歷了近百年的發展至今，從最初經典的Miles手術演變到近年來廣泛應用的TME技術、標準的淋巴結清掃以及新輔助治療的應用等，在治療效果方面已得到了較大的改善 [1]。然而，直腸癌特別是腹膜返折以下的腫瘤，由于位于盆腔所限的空間內的解剖范圍以及缺乏漿膜層的屏障結構等因素，其治療效果和預后仍是結直腸外科所面臨的較大挑戰[2]。如何最大限度地保證中低位直腸癌的根治效果，保證將復發風險降低到最低程度，以及出現復發后如何采取最合適的外科對策，仍值得我們進一步明確和探討。

一、直腸癌復發的風險因素及預防

直腸癌術后復發一直是困擾外科醫師的一大難題，也是影響術后平均死亡率和生存率的重要因素[3-5]。我們通常探討的直腸癌復發主要是指手術操作的局部區域或附近淋巴流向區域以及臨近臟器出現的腫瘤復發，因此通常將直腸癌的復發分為腸腔內復發和腸腔外復發兩種。對于肝肺等遠處轉移這里暫不做討論。導致直腸癌出現復發的因素概括起來主要有：腫瘤的分期、生物學特性、外科醫生的因素、手術后綜合治療的運用、療效反應以及免疫功能狀態等[6]。從以上因素分析來看，可以掌控的因素最主要的是手術操作者對于高?；颊叩氖中g操作規范、手術方式選擇以及綜合治療的運用更要嚴格[7]。這方面我們概括起來主要有三個內容：一是手術方式的選擇，二是手術過程的各類具體技術的運用，三是手術后的繼續治療包括嚴密規范的隨訪等問題。

在手術方式選擇上，對于分期較晚、潰瘍型生長、生物學特性較差如低分化或黏液腺癌以及術中判斷有脈管侵犯的中低位直腸癌，一般要采用廣泛的根治切除術，即選擇腹會陰聯合切除術，此時如選擇吻合保肛手術就要特別慎重，即使選擇前切除術，也要在保障充分的遠切緣的基礎上進行，且遠切緣最起碼要在3.5cm以上[8]。另外，還特別要注重采取適當的擴大根治和清掃技術。

在手術過程中，對于高?；颊吒獜娬{注重采取無瘤技術、合理規范的區域淋巴結清掃技術等。如腹膜反折線以下的直腸癌其側方淋巴結的轉移率為10%~20%左右，一般的直腸癌切除術式及Miles術式有可能造成10%左右的病例遺留轉移之淋巴結，為術后區域淋巴結復發留下了隱患，因此，這里我們特別強調徹底的淋巴清掃，必要時要加做側方淋巴清掃術。當然，這里我們要特別強調的是在手術操作過程中嚴格遵循全直腸系膜切除（TME）技術標準[9]。

直腸癌術前和術后放療能降低術后復發率，但也會增加一些并發癥，故有學者建議放療僅選擇性用于術后易復發之高危人群[10]。多中心研究結果已明確證實，直腸癌術前放療可以降低局部復發率。另外要特別強調的是，切除之腫瘤標本切緣是否有癌細胞侵犯與直腸癌術后復發顯著相關（切緣無癌細胞組、復發率10%，切緣有癌細胞組、復發率78%）[11]。故外科醫師在術中應在可以行直腸癌根治性切除手術時避免行姑息性切除。

二、直腸癌術后局部復發再手術的適應證

對于直腸癌復發，首先面臨的問題就是要判斷患者下一步如何處理，最理想的是通過再次手術切除復發灶，再次達到根治效果。如果合并遠處轉移，要達到根治就較困難了。因此這里我們重點強調的是直腸癌術后局部復發的再手術適應證。借助于各種輔助檢查方法判斷復發病灶范圍及是否有遠處轉移，這對篩選適合再手術的患者極其重要，即關鍵取決于準確的術前評估。臨床上我們通常采用的評估方法有體格檢查、血液學檢查和影像學檢查。體格檢查這里我們再重點強調肛管直腸指診、腹股溝淋巴結檢查等，肛指檢查往往可以直觀地判斷局部復發灶的范圍及侵犯程度。血液學檢查主要有CEA、CA19-9等檢查以排除遠處轉移。影像學檢查包括腔內超聲、內鏡及CT掃描，必要時進行PET掃描評估。有些病例還需要進行靜脈腎盂照影以明確輸尿管是否受壓，必要時還需要行膀胱鏡檢查以明確膀胱是否受累。

臨床上我們一般將復發分為以下三種情況：

1．局部與遠處復發

通常認為，遠處轉移是再外科手術之禁忌證。但這也不是絕對的，有一些病例可以采用新輔助治療方法使無法切除的遠處轉移灶變為可以切除者，同樣可以得到再次手術的機會。對存在局部多處復發患者，在有的診療中心可進行局部多處病灶的切除術。但因其有較高的手術死亡率，故在不具備手術經驗的醫院，則不宜勉為其難，可視為手術禁忌證。

2．不可切除的局部復發

對于有癥狀的局部多處復發患者，一般認為已無法根治性切除。姑息性手術卻不能提高生存率，但僅用降低死亡率的觀點來評估外科手術切除的療效是不恰當的。有些姑息性切除可提高患者生活質量和解除其疼痛癥狀[13]。為解除癥狀而進行的外科手術治療只需切除大塊復發的腫瘤組織。放療聯合化療因可以解除疼痛、降低出血、提高生活質量，故通常是姑息性手術術后的常用方法。盆腔血管的選擇性化療對不可切除的腫瘤有減瘤作用[14]。如果復發病灶接近肛門，就需要用腔內支架或結腸造口術[15]。對有出血癥狀的患者，其他可選擇的治療方法還有激光消融、電燒灼和血管栓塞[16]。局部切除對于會陰復發者，可選擇腹會陰聯合直腸切除術，但可導致盆腔擴散且預后不良。

3．可切除的局部復發

對沒有遠處轉移的可切除的局部復發，外科切除是唯一可選擇的治療方法。直腸癌術后盆腔復發的外科手術方式是由復發的部位和范圍決定的，切除的目標是鏡下切口邊緣無癌細胞，即R0切除[17]。若切口邊緣鏡下可見癌細胞則為R1切除。若切口邊緣肉眼下可見癌細胞則為R2切除。R1和R2切除的生存率遠較R0差，被認為是一種姑息性的手術。為了達到R0切除，可能需要切除盆腔鄰近臟器和骶骨，但有一部分患者可能無法進行R0切除。

晚期患者包括盆腔周圍側壁腫瘤浸潤、髂血管受累導致下肢水腫、雙側輸尿管梗阻導致雙側腎盂積水、坐骨神經受侵犯導致雙下肢肌無力、腫瘤侵犯坐骨切跡及腹主動脈周圍淋巴結轉移等。局限的盆腔側壁侵犯和S2以上的骶骨侵犯，因為充分切除的可能性很小，被認為是相對禁忌證[18]。

三、直腸癌術后局部復發外科治療方法

在進行外科手術前，我們再次強調輔助治療的重要性。特別是對于局部侵犯較劇，判斷手術切除可能性較小或較困難的病例，可以根據患者的具體情況在手術前進行適當的放化療治療。待治療結束后再評估切除的可能性，不可輕言放棄。

由于個體差異，術前常需泌尿科、婦產科、整形科和放射科醫師與結直腸外科醫師共同制定治療方案。術前需明確首次手術術式和腸系膜下動脈是否結扎。術中需采用Lloyd－Davis裝置固定患者尾骨尖于床緣。通常需留置導尿管或放置輸尿管導管。徹底切除病灶前需排除是否有遠處轉移、腹膜轉移和評價腫瘤的可切除性。約25％～50％的病例是廣泛轉移或無法切除的[19]。切口應遠離復發灶，先切除容易切除的病灶和已知的病灶，再切除不易切除的病灶和未知的病灶。如果切除范圍涉及到盆底的髂血管，將使進入盆腔的手術入路非常困難。此時可選擇切開膀胱頂部以進入盆底。術中可修復或直接切除膀胱。具體術式應隨復發類型及腫瘤侵犯范圍而變化.

1．中央型復發

中央型復發包括吻合口復發(anastomotic recurrence)和直腸系膜復發（mesorectal recurrence）。這種復發的類型隨著全直腸系膜切除術的廣泛開展而越來越少見。這類復發盡管可以考慮保留肛門手術，但實施最多的還是腹會陰聯合直腸切除術。隨著首次手術及術后的放療，再手術之術野暴露常無法像首次手術那樣完整清楚。通常要求盡可能多地切除腫瘤周邊組織，以確保無腫瘤殘留組織。盡管術前放療會對肛門括約肌有損害，但低位直腸前切除術+結腸貯袋術可降低術后功能性問題的發生[20]。

2．前方型復發

盆腔前方的復發可能侵犯到子宮、陰道、前列腺、精囊或膀胱等結構。在評估前方復發范圍時應先松解后方和側方的組織。對女性患者，由于子宮和陰道等器官的阻隔，可能會降低膀胱受累機會，這就使得從前方切除剩余的直腸、子宮及部分或全部陰道成為可能。根據陰道切除的范圍，決定是否需要術中修復或帶皮瓣的陰道重建。對于向上方局限性侵犯到膀胱壁的情況，可楔形切除膀胱并修補膀胱。如果病灶進一步侵犯到膀胱三角區或前列腺，則需要全膀胱切除術并重建尿道[21]。

3．側方型復發

側方型復發由于輸尿管及髂血管的受累，要做到根治是很困難的。當然，在手術中還可以考慮行單側輸尿管切除移位以及髂內血管的合并切除，力爭切除復發灶[22]。另外，一些軟組織如子宮、髂骨支和梨狀肌可適當地切除并修復。有效地識別雙側輸尿管的受累情況對評估側方型復發的嚴重程度有指導意義。如果病變范圍累及到盆骨側壁和坐骨神經，通常無法切除。此時，不能完全切除的病灶切緣可予以術中化療。

4．后方型復發

復發腫瘤向后侵犯到骶骨筋膜時可沿骨膜上將其整體切除。但累及到骶骨時，則需行骶骨切除術。骶骨受累的節段是影響預后的重要因素。累及骶3及以下的病灶可將受累節段及其遠端骶骨整體切除，但術中出血通常較大。當病灶累及到骶2及以上節段時因其死亡率較高被認為是骶骨切除的禁忌證，且術中需切除骶骨前平面和仔細分離神經根。累及骶3及以下的病灶極少導致排尿功能障礙。當病灶累及單側S1或S2節段時，常導致輕微的膀胱排尿功能障礙。而累及雙側S1節段時，則導致完全性膀胱排尿功能障礙。

許多學者報道過骶骨全切術，自從Wanebo和Marcove報道經腹手術治療直腸癌術后復發以來，相繼有很多大樣本量的報道出現[23]。術中死亡率為0％～8.5％,但術后復發率高達42%～82%。R0切除患者的療效最佳，但3年生存率也僅為17％～62％，5年生存率為31％～42％。Moriya等報道接受盆腔復發病灶切除的所有患者中，5年生存率為35％，和結直腸癌肝轉移時肝病灶切除的生存率相似，但前者術后復發率更高。

5．會陰型復發

腹會陰聯合直腸切除術造成盆底缺陷是顯而易見的，在骶骨全切術后更明顯。此類患者中大多數仍需接受放療，造成盆底切口難以愈合。此時，可以采用肌皮瓣(myocutaneous flaps)來修復缺損和填充盆腔內殘留死腔，還可以用于陰道切除后的重建。目前常用的肌皮瓣來源有股薄肌、臀肌、腹直肌及背闊肌。與盆底切口直接縫合相比，肌皮瓣的應用顯著降低了術后并發癥。

復發性直腸癌的手術對于外科醫生來說是一種挑戰，由于第一次手術后造成局部解剖結構的改變，加上局部腫瘤侵犯的程度不同以及放療等影響，在手術過程中需要仔細的外科分離技術和精確地判斷相鄰重要結構的位置以避免副損傷。如輸尿管的保護，一般手術前需要先放置輸尿管導管，手術中可根據捫及的導管來判斷輸尿管走行，以免損傷輸尿管 。