作者：醫(yī)法匯

案情簡介

患者劉先生（69歲），因 “發(fā)現(xiàn)心房撲動、心房顫動2月余”到省醫(yī)院住院治療，初步診斷為心律失常、心房撲動、心房顫動；喉腫物切除術(shù)后；間質(zhì)性肺疾病、肺纖維化、肺氣腫。入院第二天行房性心律失常射頻消融術(shù)，同日開具長期醫(yī)囑：胺碘酮（可達龍片）（200毫克/片）200毫克。術(shù)后兩日出院，出院醫(yī)囑為：…...規(guī)律服藥：波利特腸溶片（10毫克/片0.5/片）每次1片，每早1次；可達龍片（200毫克/片5mg/片）每次l片，每天2次；拜瑞妥片（10毫克/片5mg/片）每次1片，每早1次…...拜瑞妥片服用3個月，注意出血風險，可達龍片服用一月后門診復查動態(tài)心電圖決定是否調(diào)藥；如有不適，隨時就診。

省醫(yī)院出院4天其因“慢性咳嗽、咳痰4年，加重6天”在縣醫(yī)院住院治療半月，病歷記載請上級醫(yī)院會診：患者間質(zhì)性肺炎加重原因，考慮可能為手術(shù)創(chuàng)傷、藥物因素……2個月后，患者因病情加重再次到縣醫(yī)院住院治療，住院一周后死亡，死亡原因為，間質(zhì)性肺病至呼吸心臟驟停；死亡診斷為，間質(zhì)性肺病、肺占位性病變、Ⅱ型糖尿病、呼吸衰竭、心臟停搏?；颊呒覍僬J為省醫(yī)院用藥存在過錯導致患者死亡，起訴要求賠償39萬。

法院審理

鑒定意見認為，醫(yī)方存在以下不足及缺陷：1、患者行射頻消融術(shù)后，醫(yī)方選擇可達龍治療（而未選擇普羅帕酮），病程記錄未見詳細記載選擇的原因。未向患方及家屬告知可達龍藥物使用的必要性及藥物副作用及注意事項與相關(guān)藥物的利弊情況。2、應用可達龍出院后，其出院醫(yī)囑無詳細的記錄應用可達龍復查的詳細注意事項（包括復查心電圖、拍胸片、甲狀腺功能、肝功能系列等）。3、可達龍說明書中記載可出現(xiàn)肺臟毒性（數(shù)天至數(shù)周）肺損傷。結(jié)合現(xiàn)有的病歷資料及死亡時的疾病情況，不排除醫(yī)方應用可達龍藥物，對肺疾病的發(fā)生、發(fā)展起到誘發(fā)/促進作用，醫(yī)方審慎注意義務不到位（包括風險預知義務和風險回避義務）。鑒于患者屬老年疾病、肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化等、房撲房顫行射頻消融術(shù)后，突發(fā)病情變化，且于當?shù)蒯t(yī)院搶救無效死亡，患方未要求做尸檢，無法明確死亡原因與口服可達龍藥物之間的具體關(guān)聯(lián)情況。根據(jù)現(xiàn)有的材料分析患者患有心律失常、心房撲動、心房顫動、行射頻消融術(shù)后、間質(zhì)性肺疾病，肺纖維化，肺氣腫等；自身基礎疾病的病情復雜、嚴重，其發(fā)生發(fā)展應與目前后果具有主要的關(guān)聯(lián)因素；結(jié)合醫(yī)方的過錯情況，綜合考慮醫(yī)方過錯的因果關(guān)系原因力，建議醫(yī)方的責任程度原因力為輕微責任與次要責任之間。

一審法院參考鑒定意見確定省醫(yī)院承擔20%的賠償責任，判決其賠償患方各項損失共計21萬余元。省醫(yī)院不服，提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。

法律簡析

《民法典》第一千二百一十九條明確規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者具體說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意。作為不具備醫(yī)學知識的患者，我們一般只能參考的是藥品包裝上的說明書，在說明書的指導下進行合理用藥。但對于專業(yè)的醫(yī)生來講，該說明書及標簽更多的是作為一種參考，醫(yī)生應當做的是根據(jù)患者的具體病情在合理的范圍內(nèi)開出合理的處方。但正是由于疾病具有復雜多樣性，使得藥品的使用具有不確定性及非精準性，結(jié)合臨床經(jīng)驗及患者個體病情的不同，對藥品說明書所規(guī)定的用藥方式做出一定的調(diào)整，這屬于醫(yī)生專業(yè)的范圍。另一方面還要讓患者明確其中的利害關(guān)系，明確存在的風險弊端，讓患者自主選擇，這種情形下醫(yī)方的明確告知就是避免法律風險的有效方式。

患者劉先生的死亡結(jié)果與服用可達龍藥品是否有因果關(guān)系是本案的爭議焦點之一。藥品是維護人民身體健康的產(chǎn)品，國家對于藥品的質(zhì)量及審批手續(xù)都有嚴格的制度把關(guān)，即使是藥品的使用說明書和標簽，也制定了相應的規(guī)定?！端幤氛f明書和標簽管理規(guī)定》規(guī)定，藥品說明書應當包含藥品安全性、有效性的重要科學依據(jù)、結(jié)論和信息，用以指導安全、合理使用藥品。而藥品的標簽是指藥品包裝上印有或者貼有的內(nèi)容，分為內(nèi)標簽和外標簽。

藥品內(nèi)標簽指直接接觸藥品的包裝的標簽，外標簽指內(nèi)標簽以外的其他包裝的標簽。其中藥品的內(nèi)標簽應當包含藥品通用名稱、適應癥或者功能主治、規(guī)格、用法用量、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品批號、有效期、生產(chǎn)企業(yè)等內(nèi)容。外標簽應當注明藥品通用名稱、成份、性狀、適應癥或者功能主治、規(guī)格、用法用量、不良反應、禁忌、注意事項、貯藏、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品批號、有效期、批準文號、生產(chǎn)企業(yè)等內(nèi)容。適應癥或者功能主治、用法用量、不良反應、禁忌、注意事項不能全部注明的，應當標出主要內(nèi)容并注明“詳見說明書”字樣。由此可見，藥品的標簽是以說明書為依據(jù)，內(nèi)容以說明書的范圍為限，對藥品的用法用量等事宜做簡要介紹。本案中由于省醫(yī)院未向患者告知藥品使用說明書上寫明的藥物副作用及注意事項與相關(guān)藥物的利弊情況等，所以法院最終判決其承擔損害賠償責任。

關(guān)于病歷問題。病歷資料是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中以書面形式或電子數(shù)據(jù)形式對患者的癥狀、醫(yī)學檢查、診斷結(jié)論和治療過程及效果等情況所作的記錄，也是對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療活動是否存在過錯進行綜合評價的最重要依據(jù)，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管病歷資料，必須保證病歷資料內(nèi)容的客觀、真實、完整。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?！睹穹ǖ洹返谝磺Ф俣鍡l規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄等病歷資料。據(jù)司法鑒定意見書內(nèi)容顯示，本案中醫(yī)方的病歷記載存在著諸多問題，說明該院對于病歷的書寫和管理存在不規(guī)范的情形，醫(yī)療機構(gòu)務必加強對于病歷資料的管理，以避免可能面臨的訴訟風險。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）