作者：醫(yī)法匯

案情簡(jiǎn)介

湯女士（31歲）因“停經(jīng)24周+6，發(fā)現(xiàn)胎兒心臟多發(fā)畸形1周”至甲醫(yī)院就診并住院治療, 產(chǎn)科彩超影像學(xué)結(jié)論為：?jiǎn)位钐ネ挝怀曉兄?2周1天胎兒偏小，請(qǐng)結(jié)合臨床胎兒先天性心臟畸形--法洛四聯(lián)癥，右位主動(dòng)脈弓合并鏡像分支，動(dòng)脈導(dǎo)管異位，肺動(dòng)脈閉鎖球拍狀胎盤建議產(chǎn)前診斷門診就診。住院病歷記載的診斷與鑒別診斷為：1.宮內(nèi)妊娠24+6周，妊2產(chǎn)0；2.胎兒心臟多發(fā)畸形；3.妊娠合并球拍狀胎盤。入院當(dāng)日湯女士簽署了《中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)知情同意書》后，醫(yī)院在B超定位下為其行診斷性羊膜腔穿刺利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)。25小時(shí)后胎兒（男死胎）自然排出。胎兒娩出后半小時(shí)胎盤無剝離征象，醫(yī)院遂予催產(chǎn)素10單位小壺輸注，20單位靜脈輸注，并行分娩流產(chǎn)后刮宮術(shù)。術(shù)后湯女士腹部疼痛，醫(yī)院考慮可疑穿孔，經(jīng)與湯女士及家屬溝通病情后，行“開腹行子宮修補(bǔ)術(shù)+人工剝離胎盤(x)+小腸部分切除術(shù)+腸管吻合術(shù)”，術(shù)后兩周出院。

湯女士認(rèn)為甲醫(yī)院的手術(shù)過程中存在過錯(cuò)，造成其子宮破口、腸管嵌頓壞死并小腸腸管部分切除，要求醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等共計(jì)150余萬(wàn)元。

法院審理

司法鑒定意見認(rèn)為，胎兒娩出后半小時(shí)胎盤無剝離征象，醫(yī)方行分娩流產(chǎn)后刮宮術(shù)時(shí)感宮腔內(nèi)光滑，未鉗夾出組織，此時(shí)醫(yī)方未行相關(guān)檢查明確胎盤滯留的原因存在過錯(cuò)。手術(shù)醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下手術(shù)，可以明確胎盤的位置，殘留胎盤的大小，附著部位子宮漿肌層的厚度，同時(shí)也可以監(jiān)測(cè)胎盤鉗取過程，避免出現(xiàn)子宮穿孔的情況。胎兒娩出后，胎盤未剝離行流產(chǎn)后刮宮術(shù)，產(chǎn)婦出血子宮破口、腸管嵌頓壞死，由此說明醫(yī)方手術(shù)操作欠細(xì)致。鑒于醫(yī)方行中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)前已將手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)告知了產(chǎn)婦，并取得了其書面同意，由于中期妊娠子宮的生理特點(diǎn)、胎盤植入的病理表現(xiàn)，子宮胎盤粘連為子宮穿孔的高位因素，即使超聲引導(dǎo)下行鉗刮術(shù)時(shí)監(jiān)測(cè)嚴(yán)密亦不可能完全避免子宮損傷的發(fā)生，建議醫(yī)方行為過錯(cuò)與損傷后果之間的原因力為同等原因。子宮修補(bǔ)術(shù)后、小腸部分切除術(shù)后分別構(gòu)成10級(jí)、7級(jí)傷殘。

一審法院認(rèn)為，湯女士和甲醫(yī)院雖然對(duì)鑒定意見持有異議，但是未能提供足以反駁的相反證據(jù)和理由。根據(jù)鑒定意見酌定甲醫(yī)院對(duì)湯女士相關(guān)合理?yè)p失承擔(dān)50%的賠償責(zé)任，判決甲醫(yī)院賠償湯女士各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)71萬(wàn)余元。

甲醫(yī)院認(rèn)為一審判決支持被扶養(yǎng)人生活費(fèi)沒有法律依據(jù)提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法履行告知義務(wù)的目的在于維護(hù)患者的知情同意權(quán)。《民法典》第一千二百一十九條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。手術(shù)知情同意書，是患者表示了解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)并自愿進(jìn)行醫(yī)療治療的書面證明，患者有權(quán)決定是否接受醫(yī)療行為和接受何種醫(yī)療行為，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有全面履行告知義務(wù)影響到患者決定，因此給患者造成損害的，法院可能會(huì)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在告知不足的過錯(cuò)，從而承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

若在醫(yī)療過程中，醫(yī)務(wù)人員充分、有效的履行了告知義務(wù)且沒有違反相關(guān)法律規(guī)定，但鑒于現(xiàn)有的醫(yī)療水平無法完全避免的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)了，知情同意書則成為醫(yī)務(wù)人員避免法律風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)身符。但是知情同意書不具有免除因醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療過錯(cuò)而給患者造成損害后果應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任的法律效力。所以本案中雖然患者簽署了《中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)知情同意書》，但是知情同意書的簽署只能說明醫(yī)生履行了告知義務(wù)，并不代表其醫(yī)療行為不存在過錯(cuò)。因此簽署知情同意書后，醫(yī)院是否能夠免責(zé)還要根據(jù)具體情況來確定。對(duì)比《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條的規(guī)定，《民法典》第一千二百一十九條將其中的“說明”改為“具體說明”，將“書面同意”修改為“明確同意”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)新法的規(guī)定，改變?cè)械摹罢f明”和“告知”的模式，以免因告知不當(dāng)而承擔(dān)法律責(zé)任。

根據(jù)醫(yī)法匯團(tuán)隊(duì)《2020年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》，2020年涉及鑒定的二審案件中，當(dāng)事人對(duì)鑒定意見存在異議的案件有1662件，其中當(dāng)事人對(duì)鑒定意見提出異議，被法院直接駁回的案件有762件，占比46%，駁回理由主要是 “未提交相反證據(jù)證實(shí)鑒定意見存在錯(cuò)誤”、“司法鑒定意見做出之前，已舉行有當(dāng)事人參與的專家鑒定意見聽證會(huì)，雙方當(dāng)事人均作了充分陳述，并且該鑒定不存在鑒定機(jī)構(gòu)或者鑒定人員不具備相關(guān)鑒定資格或者鑒定程序嚴(yán)重違法以及鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足”等情形。同意重新鑒定的僅為122件，占比僅為7%，因此在二審案件中推翻鑒定意見是比較困難的，本案中法院也是因醫(yī)患雙方均沒有提供相關(guān)證據(jù)證明異議的內(nèi)容，最終還是采信了鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見。

另外，本案中還涉及判決被扶養(yǎng)人生活費(fèi)是否有法律依據(jù)的問題。被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)撫養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動(dòng)能力又無其他生活來源的成年近親屬。依據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（2020修正），被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計(jì)不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。該《解釋》第十六條明確規(guī)定，被扶養(yǎng)人生活費(fèi)應(yīng)計(jì)入殘疾賠償金或者死亡賠償金。因此雖然《民法典》沒有對(duì)被扶養(yǎng)人生活費(fèi)做出直接規(guī)定，本案法院根據(jù)最高人民法院人身?yè)p害司法解釋的規(guī)定，將其納入殘疾賠償金是有法律依據(jù)的。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）