作者：醫法匯

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案情簡介

患者劉某（女，50歲）因多囊腎致尿毒癥于甲醫院行同種異體腎移植術，術后四個月因肺部感染再次入院，治愈后出院。此后患者劉某肌酐指標一直不正常，甲醫院給其行移植腎穿刺活檢術，術后病理診斷為移植腎血栓性微血管病腎損害與慢性活動性抗體介導排斥反應相鑒別，傾向于前者，遂行血液透析治療。后患者劉某因瘺管滲血，醫院對其行動靜脈瘺修補術，血透改為右側股靜脈置管，繼續透析治療。一個月后，醫院為患者在全麻下行異體腎移植術。術后一月患者又兩次入住甲醫院，在局麻下行CT或CTA的計算機輔助外科手術及髂窩膿腫抽吸術、CT或CTA的計算機輔助外科手術及肝囊腫引流術。住院期間，護士凌晨1時許夜間查房時發現患者右側肱靜脈上方血管破裂大出血，床單及床墊上大量血液，心跳呼吸驟停，經搶救無效死亡，死亡原因：右前臂動靜脈瘺破裂出血致失血性休克導致心跳驟停。

公安機關現場勘驗時在患者劉某的床下發現了粘有其血跡的刀片，經公安機關法醫鑒定，現場有刀片，血跡是粘連的，且血跡與患者的DNA相符，排除了他殺可能，患者家屬未申請死因鑒定。家屬認為，當班護士在調查筆錄中陳述患者右側手臂瘺管處有一傷口，約半個小指甲蓋大小，公安機關已排除他殺，雖未完全排除自殺，但從傷情來看，如果是割脈自殺的話，傷口不可能這么小，故該傷口應是瘺管破裂形成的，醫院在診療行為中存在過錯，導致患者死亡，遂起訴醫院賠償各項損失共計10萬余元。

法院審理

一審法院認為，本案患者死亡原因是右前臂靜脈瘺破裂出血致失血性休克死亡，雖然患者家屬對患者的死亡原因提出了異議，但是未申請進行死因鑒定，未能提供相關證據予以推翻。患者床下刀片上經鑒定發現存有患者的血跡，患者家屬未能提出證據證明是甲醫院的行為導致的，不能證明患者的死亡與甲醫院的診療行為之間有因果關系，判決駁回患方的訴訟請求。

患方不服提起上訴，二審法院認為，根據一審認定的事實以及公安機關的偵查結果無法認定和推定甲醫院的診療行為與患者的死亡結果存在因果關系，判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫療損害責任糾紛案件具有較強的專業性，特別是患方對醫學專業知識匱乏，訴前對院方診療行為是否存在過錯、過錯與患者損害后果是否存在因果關系等方面進行專業評估就顯得尤為重要，這是保證訴訟順利進行的前提。本案就是因為原告未能舉證證明醫院在診療過程中存在過錯而敗訴的案例。

關于患方敗訴的原因，據醫法匯團隊《2020年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》顯示，排在首位的是患方不能證明醫方的診療行為存在過錯、醫方的過錯診療行為與患方的損害后果之間有因果關系，該類案件比例高達63%。排列第二的敗訴原因是未進行鑒定，其中包括患方不認可病歷材料并經法庭釋明仍拒絕鑒定、鑒定機構因患方不認可病歷材料退鑒、鑒定機構因技術原因退鑒，占比20%，因未尸檢導致鑒定不能從而造成患方敗訴的案件占9%，是導致患方敗訴的第三大原因。

《侵權責任法》實施后，醫療損害責任糾紛的舉證規則回歸“誰主張、誰舉證”的本源，《民法典》沿用了上述規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。醫療侵權責任的構成要件有四個：一是醫療機構和醫務人員的診療行為，二是患者的損害，三是診療行為與損害后果之間的因果關系，四是醫務人員的過錯，在適用過錯原則的醫療侵權案件中，患方須就醫療機構或者其醫務人員所實施的行為過錯等要件承擔舉證責任。法院判案的基礎是“證據”，當事人對自己提出的主張應當及時提供證據，通過證據來證明其所陳述的事實，如果舉證不能，則需要承擔相應的不利后果。本案中，患者家屬雖然對劉某的死亡原因提出異議，但未進行死因鑒定，也沒有提交相關的證據證明，其提出的主張缺乏事實依據，舉證不能，所以沒有得到法院的支持。

關于尸檢的問題，我國醫患糾紛中的尸檢率是很低的，一方面是受中華民族傳統文化的影響，認為人死后要保以全尸，患方對尸檢往往采取拒絕和不合作的態度。另一方面原因是醫療機構不主動提出尸檢，患者死亡后，由于家屬一度處于極度悲痛之中，往往不能及時提出尸檢請求，錯過最佳尸檢時機。尸體檢驗的目的是為了查明患者的死亡原因，同時也為下一步的損害責任司法鑒定提供醫學根據，有助于鑒定機構在鑒定過程中分析醫療機構是否存在過錯，如果存在過錯，該過錯與患者死亡之間是否存在因果關系以及具體的原因力等事實，不進行尸體檢驗，就很難對上述問題得出客觀的鑒定意見。現實中，如果家屬對患者的死亡存有異議，認為醫方的診療行為存在過錯，想要通過法律手段取得一個明確的說法，就要重視尸檢程序，及時提出尸檢要求，只有進行了尸體檢驗，才可以明確患者死亡的真正原因，還原事實真相，才能真正公平、有效地化解醫患糾紛。

任何醫療措施都伴隨著風險，解決醫療糾紛的最好辦法，永遠是雙方理性溝通，平等對話，用證據還原客觀事實。作為患方要相信法律，不為沖動所驅，在法律的限度內依法理性維權。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）