專家簡(jiǎn)介：鄭龍坡，醫(yī)學(xué)博士、博士后，主任醫(yī)師、教授、國(guó)際AO講師團(tuán)講師、英國(guó)萊斯特大學(xué)（University of Leicester）榮譽(yù)博導(dǎo)。現(xiàn)任上海市創(chuàng)傷急救中心主任、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷中心主任、骨科智能化微創(chuàng)診療中心主任。開(kāi)展各類手術(shù)約8000余臺(tái)，擅長(zhǎng)復(fù)雜骨盆及髖臼骨折的微創(chuàng)治療；復(fù)雜四肢骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、胸腰椎骨折、骨不連、骨壞死、骨缺損的微創(chuàng)治療；股骨頭無(wú)菌性壞死、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療；復(fù)雜髖、膝、肩、肘等人工關(guān)節(jié)置換與翻修；骨盆及四肢腫瘤的切除與功能重建、微創(chuàng)治療；腰腿痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療；退行性及運(yùn)動(dòng)性關(guān)節(jié)損傷的微創(chuàng)治療等，在國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展了射頻消融技術(shù)微創(chuàng)治療骨與軟組織腫瘤的系列工作。

英文名：Osteoarthritis

科室：免疫科 關(guān)節(jié)骨科 風(fēng)濕科 骨科

癥狀：下肢放射痛，體征和癥狀，關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)腫脹，創(chuàng)傷壓痛吞咽障礙囊腫，復(fù)視局部壓痛意識(shí)障礙指間關(guān)節(jié)不能屈曲，無(wú)力，晨僵，椎間盤退行性變畸形疼痛眩暈硬化，神經(jīng)失用，神經(jīng)根刺激，突然出現(xiàn)劇烈的腰痛類風(fēng)濕。

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis, OA)，也稱退行性關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生、骨關(guān)節(jié)病，是由于關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞以及關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨板病變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)癥狀和體征的一-組異質(zhì)性疾病。

目錄

一、病因及發(fā)病機(jī)制

二、分類

三、病理

四、臨床表現(xiàn)

五、檢查

六、診斷

七、鑒別診斷

八、治療

九、預(yù)后

一、病因及發(fā)病機(jī)制

1.病因

可能與患者自身易感性，即一般易感因素，以及導(dǎo)致特殊關(guān)節(jié)、部位生物力學(xué)異常的環(huán)境因素，即機(jī)械因素有關(guān)。

a.一般易感因素包括遺傳因素、高齡、肥胖、性激素、骨密度、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、吸煙以及存在其他疾病等。

b.機(jī)械因素如創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)形態(tài)異常、長(zhǎng)期從事反復(fù)使用某些關(guān)節(jié)的職業(yè)或劇烈的文體活動(dòng)等。

2.發(fā)病機(jī)制

對(duì)本病發(fā)病機(jī)制的了解還不充分。過(guò)去認(rèn)為導(dǎo)致本病的主要原因是關(guān)節(jié)軟骨消耗磨損，或者所謂"退行性變”所致。但這種觀點(diǎn)不能解釋本病發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程。近年來(lái)對(duì)軟骨的結(jié)構(gòu)、生化組成以及代謝變化的認(rèn)識(shí)增多，加以軟骨細(xì)胞培養(yǎng)、OA動(dòng)物模型的研究，現(xiàn)認(rèn)為本病是多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果。主要有:①軟骨基質(zhì)合成和分解代謝失調(diào);②軟骨下骨板損害使軟骨失去緩沖作用;③關(guān)節(jié)內(nèi)局灶性炎癥。

二、分類

按有否明確病因，可分為原發(fā)性(特發(fā)性)和繼發(fā)性O(shè)A;按關(guān)節(jié)分布可分為局限性和全身性O(shè)A;按是否伴有癥狀可分為癥狀性和無(wú)癥狀性(放射學(xué)) OA.本章主要討論原發(fā)性癥狀性O(shè)A。

三、病理

關(guān)節(jié)作為一個(gè)器官，OA除了軟骨，還可累及滑膜、關(guān)節(jié)囊和軟骨下骨板。其主要病理特點(diǎn)為修復(fù)不良和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。

1.關(guān)節(jié)軟骨

軟骨變性為本病特征性病理改變，也是OA最基本的病理改變。初起表現(xiàn)局灶性軟化，表面粗糙，失去正常彈性，繼而出現(xiàn)小片脫落，表面有不規(guī)則小凹陷或線條樣小溝，多見(jiàn)于負(fù)荷較大部位，如膝和髖。進(jìn)一步出現(xiàn)微小裂隙、糜爛、潰瘍，軟骨大片脫落可致軟骨下骨板裸露。鏡檢可見(jiàn)基質(zhì)黏液樣軟化，軟骨細(xì)胞減少，裂隙附近軟骨細(xì)跑成堆增生，軟骨撕裂或微纖維化，漬瘍面可被結(jié)締組織或纖維軟骨覆蓋及新生血管侵入。關(guān)節(jié)邊緣軟骨過(guò)度增生,產(chǎn)生軟骨性骨贅，軟骨性骨贅骨化形成骨贅。骨贅脫落進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，即為“關(guān)節(jié)鼠"。

2.骨質(zhì)改變

軟骨糜爛、脫落后，軟骨下骨板暴露。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)摩擦刺激，骨質(zhì)逐漸變?yōu)橹旅堋?堅(jiān)硬，稱“象牙樣變"。關(guān)節(jié)軟骨下骨髓內(nèi)骨質(zhì)增生、軟骨下骨板囊性變等。本病軟骨下骨板囊性變可能為軟骨或軟骨下骨板壓力異常、局部骨質(zhì)挫傷、壞死或壓力增高，關(guān)節(jié)液被擠入骨內(nèi)所致，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管翳侵入所致骨囊性變不同。

3.滑膜改變

輕度的滑膜炎一般為繼發(fā)性，由滑膜細(xì)胞吞噬了落入滑液的軟骨小碎片所引起。早期可有充血、局限性圍管性淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。后期由于軟骨及骨質(zhì)病變嚴(yán)重，滑膜呈絨毛樣增生并失去彈性，其內(nèi)可埋有破碎軟骨或骨質(zhì)小塊，并可引起異物巨細(xì)胞反應(yīng)。

四、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)隨累及關(guān)節(jié)而異。一般起病隱匿，進(jìn)展緩慢。主要臨床表現(xiàn)是局部關(guān)節(jié)及其周圍疼痛、僵硬以及病情進(jìn)展后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)骨性肥大、功能障礙等。

（一）癥狀

1.疼痛

疼痛是本病的主要癥狀，也是導(dǎo)致功能障礙的主要原因。特點(diǎn)為隱匿發(fā)作、持續(xù)鈍痛，多發(fā)生于活動(dòng)以后，休息可以緩解。隨著病情進(jìn)展，關(guān)節(jié)活動(dòng)可因疼痛而受限，甚至休息時(shí)也可發(fā)生疼痛。睡眠時(shí)因關(guān)節(jié)周圍肌肉受損，對(duì)關(guān)節(jié)保護(hù)功能降低，不能和清醒時(shí)一樣限制引起疼痛的活動(dòng)，患者可能痛醒。由于軟骨缺乏感受疼痛的神經(jīng)纖維，疼痛多為關(guān)節(jié)內(nèi)高壓刺激關(guān)節(jié)囊內(nèi)痛覺(jué)神經(jīng)纖維，或骨內(nèi)高壓刺激骨膜或骨周圍神經(jīng)纖維，或軟骨下微骨折，或骨贅、關(guān)節(jié)周圍肌肉以及滑液中前列腺素和其他細(xì)胞因子刺激滑膜感覺(jué)神經(jīng)末梢所致。

2.晨僵和黏著感

晨僵提示滑膜炎的存在。但和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同，時(shí)間比較短暫，-般不超過(guò)30分鐘。 黏著感指關(guān)節(jié)靜止一段時(shí)間后，開(kāi)始活動(dòng)時(shí)感到僵硬，如粘住一般，稍活動(dòng)即可緩解。上述情況多見(jiàn)于老年人下肢關(guān)節(jié)。

3.其他癥狀:隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣曲、不穩(wěn)定、休息痛、負(fù)重時(shí)疼痛加重。由于關(guān)節(jié)表面吻合性差、肌肉痙攣和收縮、關(guān)節(jié)囊收縮，以及骨刺或關(guān)節(jié)鼠引起機(jī)械性閉鎖，可發(fā)生功能障礙。

（二）體征

1.關(guān)節(jié)腫脹:因局部骨性肥大或滲出性滑膜炎引起，可伴局部溫度增高、積液和滑膜肥厚，嚴(yán)重者可見(jiàn)關(guān)節(jié)畸形、半脫位等。

2.壓痛和被動(dòng)痛:受累關(guān)節(jié)局部可有壓痛，伴滑膜滲出時(shí)更加明顯。有時(shí)雖無(wú)壓痛，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)可發(fā)生疼痛。

3.關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響(骨摩擦音) :以膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)。檢查方法:患者坐位，檢查者一手活動(dòng)膝關(guān)節(jié)， 另一手按在所查關(guān)節(jié)上，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可感到“咔噠”聲。可能為軟骨缺失和關(guān)節(jié)面欠光整所致。

4.活動(dòng)受限:由于骨贅、軟骨喪失、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣以及關(guān)節(jié)破壞所致。

（三）常見(jiàn)受累關(guān)節(jié)及其臨床特點(diǎn)

1.手:手OA多見(jiàn)于中、老年女性，以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)最常累及，也可見(jiàn)于近端指間關(guān)節(jié)和第一-腕掌關(guān)節(jié)。疼痛和壓痛不太明顯。特征性表現(xiàn)為指間關(guān)節(jié)背面內(nèi)、外側(cè)有骨樣腫大結(jié)節(jié)，位于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)者稱Heberden結(jié)節(jié)，位于近端指間關(guān)節(jié)者稱Bouchard結(jié)節(jié)。具遺傳傾向，常母女均罹患。部分患者可出現(xiàn)屈曲或側(cè)偏畸形。第一腕掌關(guān)節(jié)因骨質(zhì)增生可出現(xiàn)“方形手"。

2.膝:膝OA早期以疼痛和僵硬為主，單側(cè)或雙側(cè)交替，多發(fā)生于上下樓時(shí)。體格檢查可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、骨摩擦音以及膝內(nèi)翻畸形等。少數(shù)患者關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，多為失用性。髕骨關(guān)節(jié)OA也稱髕骨軟化，主要發(fā)生在青年人，與創(chuàng)傷有關(guān)。

3.髖:髖關(guān)節(jié)OA多見(jiàn)于年長(zhǎng)者，男性患病率較高。主要癥狀為隱匿發(fā)生的疼痛，可放射至臀外側(cè)、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)，有時(shí)可集中于膝而忽略真正病變部位。體格檢查可見(jiàn)不同程度的活動(dòng)受限和跛行。4.足:足OA以第一跖趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn)。癥狀可因穿過(guò)緊的鞋子而加重。跨囊炎可引起腫脹和疼痛。體征可見(jiàn)骨性肥大和外翻。跗骨關(guān)節(jié)也可累及。

5.脊柱:脊柱OA包括骨突關(guān)節(jié)OA和椎間盤退行性變，骨突關(guān)節(jié)OA和椎間盤退行性變是兩個(gè)不同的病理過(guò)程。骨突關(guān)節(jié)OA和其他關(guān)節(jié)OA相同，椎間盤退行性變多伴有椎體唇樣骨贅，兩者密切相關(guān)，常同時(shí)存在，以頸、腰段多見(jiàn)。表現(xiàn)為局部疼痛、僵硬，久坐或久站后加重。疼痛可向臀部或下肢放射。伸展時(shí)疼痛加重多提示骨突關(guān)節(jié)病變，屈曲時(shí)加重多提示椎間盤病。

a.頸椎OA:最多見(jiàn)于第5頸椎。頸項(xiàng)疼痛、僵硬主要由骨突關(guān)節(jié)引起。脊神經(jīng)根受壓可出現(xiàn)上臂放射痛，脊髓受壓可引起肢體無(wú)力和麻痹，椎動(dòng)脈受壓可致眩暈、耳鳴以至復(fù)視、構(gòu)音和吞咽障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生定位能力喪失，甚或突然跌倒，但不伴意識(shí)障礙。

b.腰椎OA:多見(jiàn)于第3至第5腰椎。骨突關(guān)節(jié)受累可引起腰痛。椎間盤病可引起腰、臀疼痛并放射至下肢。神經(jīng)根刺激可引起髖關(guān)節(jié)局部疼痛而不向下放射，應(yīng)注意鑒別。

6.其他部位:肩鎖關(guān)節(jié)、顳下頜關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)也可累及。

（四）骨關(guān)節(jié)炎的特殊類型

1.全身性O(shè)A:多見(jiàn)于中年以上女性，有明顯家族聚集傾向。典型表現(xiàn)累及多個(gè)指間關(guān)節(jié)，有Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)，還同時(shí)存在上述至少三個(gè)部位如膝、髖、脊柱的累及，關(guān)節(jié)功能預(yù)后良好。此型OA之所以被列為特殊類型，乃因除上述臨床表現(xiàn)外，還與HLA-A1、B8等遺傳基因相關(guān)。提示本病的發(fā)生，是在某種遺傳背景的基礎(chǔ)上，被某種環(huán)境因素觸發(fā)所致。

2.侵蝕性炎癥性O(shè)A:起病和全身性O(shè)A相似，但有明顯的發(fā)作性炎癥表現(xiàn)。主要累及指間關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)可發(fā)生凍膠樣囊腫、不同程度的疼痛和壓痛。放射學(xué)檢查可見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨喪失、骨贅形成、軟骨下骨板硬化和明顯的骨侵蝕。后期可發(fā)生骨性強(qiáng)直。本病可持續(xù)多年，但最終大多沒(méi)有癥狀。早期輕型病例只有少數(shù)軟骨下骨囊性變，與全身性O(shè)A難以鑒別。

3.彌漫性特發(fā)性骨肥厚(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH) :多見(jiàn)于老年人。主要侵犯脊柱，全身其他關(guān)節(jié)也可累及。特點(diǎn)為椎體前方韌帶波浪狀鈣化，以胸椎最多見(jiàn);脊柱外肌腱、韌帶附著點(diǎn)如足跟、鷹嘴骨突、指間關(guān)節(jié)等部位也可發(fā)生。癥狀輕微以至沒(méi)有疼痛，脊柱可有中度活動(dòng)受限。無(wú)椎間關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)累及，與HLA-B27不相關(guān)， 可與強(qiáng)直性脊柱炎鑒別。

4.快速進(jìn)展性O(shè)A:發(fā)病機(jī)制不清。多見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)，其他關(guān)節(jié)也可發(fā)生，疼痛劇烈，關(guān)節(jié)間隙于短期內(nèi)明顯變窄，故名。學(xué)者認(rèn)為6個(gè)月內(nèi)關(guān)節(jié)間隙減少2mm或以上者即可診斷。

五、檢查

無(wú)特異的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。血沉大多正常、C反應(yīng)蛋白不高、RF和自身抗體陰性。關(guān)節(jié)液黃色或草黃色、黏度正常、凝固試驗(yàn)正常、白細(xì)胞數(shù)低于2x106/L、葡萄糖含量很少低于血糖水平之半。

放射學(xué)檢查對(duì)本病的診斷十分重要，典型X線表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化及囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。嚴(yán)重者關(guān)節(jié)面萎陷、變形或半脫位。

磁共振顯像能顯示早期軟骨病變，半月板、韌帶等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的異常，有利于早期診斷。但表現(xiàn)常與炎癥性關(guān)節(jié)炎重疊，需注意鑒別。且價(jià)格較貴，未能普及。CT用于椎間盤病的診斷明顯優(yōu)于X線。

六、診斷

根據(jù)癥狀和放射學(xué)表現(xiàn)，診斷不難。部分X線有OA表現(xiàn)者，臨床沒(méi)有癥狀，即所謂“無(wú)癥狀性O(shè)A"或“放射學(xué)OA"，應(yīng)注意鑒別。

七、鑒別診斷

1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

多發(fā)在20~50歲。嚴(yán)急性發(fā)作，全身癥狀較輕，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。受累關(guān)節(jié)多對(duì)稱或多發(fā)，不侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)早期腫脹呈梭形，晚期功能障礙及強(qiáng)直畸形。X線檢查局部或全身骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)面吸收骨性愈合強(qiáng)直畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。

2.強(qiáng)直性脊柱炎

多發(fā)于15~30歲男性青壯年。發(fā)病緩慢，間歇疼痛，多關(guān)節(jié)受累。脊柱活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)畸形，有晨僵。X線檢查骶髂關(guān)節(jié)間隙狹窄模糊，脊柱韌帶鈣化，呈竹節(jié)狀改變。實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快或正常，HLA-B27為陽(yáng)性。類風(fēng)濕因子多屬陰性。

八、治療

治療的目的是減輕癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，減少致殘。應(yīng)避免過(guò)度服藥，根據(jù)不同情況指導(dǎo)患者進(jìn)行非藥物治療和藥物治療。非藥物治療包括患者教育和自我調(diào)理，如注意養(yǎng)成衛(wèi)生的生活方式和飲食習(xí)慣，適當(dāng)?shù)尼t(yī)療鍛煉、減肥、理療，以及多吃新鮮水果、蔬菜、攝入適量維生素D等。藥物治療可先試用對(duì)乙酰氨基酚，每日3~4g，分3次服用。也可使用外用藥。疼痛不嚴(yán)重者不一定持續(xù)用藥，以減輕藥物不良反應(yīng)。

非甾體抗炎藥在本病主要起鎮(zhèn)痛作用，一般只需用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎劑量的1/2。傳統(tǒng)非甾體抗炎藥胃腸道不良反應(yīng)比較多見(jiàn)，必要時(shí)可加用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，或選用選擇性COX-2抑制劑。慢作用藥如透明質(zhì)酸(hyaluronic acid)關(guān)節(jié)內(nèi)注射，有較長(zhǎng)時(shí)間的緩解癥狀和改善功能的作用，主要用于膝關(guān)節(jié)，尤其適用于X線表現(xiàn)輕度至中度病例。

應(yīng)避免全身使用糖皮質(zhì)激素，但對(duì)于急性發(fā)作的劇烈疼痛、夜間痛、關(guān)節(jié)積液的嚴(yán)重病例，激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射能迅速緩解癥狀，但作用時(shí)間較短。

其他如氨基葡聚糖(glucosamine) 和硫酸軟骨素A (chondroitin sulfate A)的各種制劑有- -定療效，但在本病治療中的地位尚待研究。

值得一提的是，OA和骨質(zhì)疏松(OP) 同屬增齡性疾病。臨床和流行病學(xué)證明，OA和OP常同時(shí)存在。有些癥狀還可能為OP所致。因此治療OA時(shí)應(yīng)注意是否必須同時(shí)治療OP。

外科治療主要用于功能嚴(yán)重障礙者。

九、預(yù)后

大多數(shù)患者經(jīng)合理治療后預(yù)后良好，嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形和功能障礙者僅屬少數(shù)，需外科手術(shù)治療。