原創 駱煜 金文婷等 SIFIC感染官微

作者：駱煜 金文婷 馬玉燕

審閱：胡必杰 潘玨

一、病史簡介

男性，34歲，安徽人，2020-11-17入中山醫院感染病科

主訴：胸痛3月余

現病史

2020-08-20 患者鍛煉后出現胸痛，為胸骨后間歇痛，不劇烈，伴胸悶。2020-09-07 無明顯誘因出現雙側鎖骨下區間歇性疼痛，每次持續2-3分鐘，可自行緩解，未處理。

2020-10-07 至安徽省某專科醫院就診，查PPD陽性，T-SPOT.TB A/B 0/0，總IgE 3686，煙曲霉sIgE陽性，胸部CT示：右肺上葉前段近縱隔旁團塊影，伴周圍有磨玻璃滲出。行支氣管鏡檢查，灌洗液GM試驗0.93（陽性），未予治療。

2020-10-26 于合肥某三甲綜合醫院，查WBC 15.07X109/L，N 77.2%，CRP 12.1mg/L，ESR及PCT未見異常，總IgE 1041 IU/ml，GM試驗≤0.25μg/ml，G試驗陰性。再行支氣管鏡檢查，灌洗液NGS：黑曲霉（種嚴格序列數1條）。考慮為肺曲霉病，予口服伏立康唑 0.2g bid、潑尼松 30mg qd治療16天，復查胸部CT：右肺上葉多發病灶，較前進展。

現為進一步明確診斷收住入院。

病程中，精神、睡眠、胃納可，二便無殊，體重無明顯變化。

既往史及個人史：2017年因外傷第一跖趾骨折行內固定術。吸煙史10余年，每日6-7支，已戒煙 1年。患者2020年8月在泰國工作時有接觸發霉玉米病史，且同批接觸者有類似胸痛癥狀及皮膚過敏。

二、入院檢查（2020-11-17）

體格檢查

T：36.5℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：150/96mmHg

查體：神志清，精神尚，呼吸平穩，雙肺呼吸音清，未及明顯啰音，心率86次/分，律齊，未及雜音。腹平軟，無壓痛或反跳痛，雙下肢無水腫。

實驗室檢查

血常規：WBC 16.16X109/L，N 78.8%，EOS 1.1%，Hb 137g/L，Plt 269X109/L。

炎癥標志物：hsCRP 12.2mg/L，ESR 27mm/H，PCT 0.02ng/ml。

生化：ALT/AST 86/24U/L，Alb 46g/L，BUN 7.8mmol/L，SCr 70μmol/L，UA 163μmol/L，血鈉143mmol/L，血鉀4.1mmol/L，乳酸脫氫酶216U/L。

免疫球蛋白：IgG 11.87g/L，IgM 0.94g/L，IgE 2025 IU/ml。

免疫固定電泳：陰性。

尿常規、糞常規+隱血：陰性。

T-SPOT.TB 抗原A/B 0/1；G試驗、隱球菌莢膜抗原陰性。

自身抗體：抗組蛋白抗體弱陽性，蛋白酶3 46.9RU/ml，余均陰性；總補體及C3、C4正常

腫瘤標志物、心肌標志物、甲功正常。

病毒PCR：全血CMV-DNA低于檢出下限；單個核細胞EBV-DNA<5.0×103，血漿EBV-DNA低于檢出下限。

細胞免疫：CD4/CD8 1.7，CD4 821cells/uL，CD8 490cells/uL。

輔助檢查

心電圖：竇性心律不齊。

心超：靜息狀態下未見異常。

三、臨床分析

病史特點：青年男性，胸痛3月余，無明顯發熱、咳嗽、咳痰，查白細胞明顯升高，CRP及血沉輕度升高，PCT正常，胸部CT示右肺上葉多發結節病灶。疾病診斷和鑒別診斷考慮如下：

肺曲霉病：患者發病前曾有接觸發霉玉米史，多次查血IgE升高，外院曾有灌洗液GM試驗及煙曲霉sIgE陽性，灌洗液NGS：黑曲霉（種嚴格序列數1條），胸部CT有空洞病灶形成，需考慮過敏性支氣管肺曲霉病（ABPA）合并侵襲性肺曲霉病，但本例外周血嗜酸性粒細胞正常，服用2周左右伏立康唑和激素治療效果不佳，可行支氣管鏡下肺活檢（TBLB）等明確診斷。

非結核分枝桿菌：NTM毒力較低，可導致肺部慢性感染，表現為多發斑片/結節影，有些快生長型分枝桿菌可進展較快，出現結節團塊、實變、空洞，炎癥標志物可升高不明顯。可行支氣管肺泡灌洗液和肺組織找抗酸桿菌及分枝桿菌培養以明確診斷。

自身免疫疾病：患者入院查抗組蛋白抗體及蛋白酶3陽性，CRP及血沉輕度升高，該患者主要表現為胸痛，無發熱、咳嗽、咯血、呼吸困難，尿蛋白及紅細胞陰性，腎功能正常，服用激素治療效果不佳，故暫不考慮該診斷。

血液系統疾病：血液系統疾病累及肺部的影像學多樣，如淋巴瘤可導致肺部多發結節伴空洞表現。確診有賴于組織病理學檢查。

四、進一步檢查、診治過程和治療反應

2020-11-17 行胸部CT：右上肺病灶較外院片進展。

2020-11-18 行CT引導下肺穿刺活檢

11-19 肺組織細菌涂片、真菌涂片及抗酸涂片陰性。

與病理科溝通，肺組織活檢組織見較多大的異型細胞與炎癥細胞混合，淋巴瘤需考慮，但因組織較少，無法明確診斷，需進一步行基因重排。查體發現右側鎖骨上區腫大淋巴結。考慮淋巴瘤可能，建議行PET/CT。

11-23 行PET-CT示：1、考慮為感染性病變累及右肺上葉及多處（縱隔、右側內乳、雙側鎖骨區及右側頸部）淋巴結可能，請結合臨床除外MT；2、肝臟右葉良性病變；右腎囊腫。

11-25 請整形外科會診，行右側頸部淋巴結切除術。

11-30 轉至血液科，行骨髓穿刺+活檢術。

12-01 開始第1周期AVD+PD1 d1化療：替雷利珠單抗200mg d1、15，鹽酸表柔比星85mg d1、15，VDS 4mg d1、15，DTIC 0.657 d1、15。

12-02 肺組織病理：符合經典型霍奇金淋巴瘤。

12-03 出院，待再次入院行d15日治療。

五、最后診斷與診斷依據

最終診斷

結節硬化型霍奇金淋巴瘤（IV期B組）

診斷依據

患者青年男性，以胸痛3月余起病，無發熱、咳嗽、咳痰，無盜汗、體重減輕，查白細胞升高，血沉、CRP輕度升高，抗真菌及激素治療效果欠佳。胸部CT示：右肺上葉縱隔旁見數個結片灶，部分融合呈片，局部內見小空洞，PET-CT考慮為右肺上葉病灶及多處（縱隔、右側內乳、雙側鎖骨區及右側頸部）淋巴結增大伴代謝增高。右側頸部淋巴結活檢，病理示：鏡下淋巴結結構破壞，淋巴組織間散在較多核大細胞，傾向淋巴瘤，結合免疫組化結果，考慮經典型霍奇金淋巴瘤，結節硬化型。CT引導下肺穿刺病理示：鏡下膠原纖維組織間散在較多明顯異型細胞伴間質淋巴細胞及中性粒細胞浸潤，考慮腫瘤性病變，結合免疫組化符合經典型霍奇金淋巴瘤。故考慮該診斷。

六、經驗與體會

本例患者青年男性，首發表現為胸痛，無基礎疾病，無發熱、咳嗽、咳痰，因臨床癥狀不典型，僅發現肺部病灶，易出現誤診。本例起初因IgE升高、GM試驗陽性，BALF灌洗液檢出黑曲霉（種嚴格序列數1條），且因肺部病灶進展快，有空洞形成，故外院考慮肺曲霉菌可能，但激素+伏立康唑治療病灶仍進展。此時需拓寬思路，肺部病灶需考慮類肺炎的可能性，例如淋巴瘤、機化性肺炎、ANCA血管炎等。

在感染性疾病中，肺結節最常見于分枝桿菌和真菌引起的肉芽腫性病變。血行播散如膿毒性菌栓、部分病毒如水痘帶狀皰疹病毒可引起多發結節，其他包括膿毒癥結節、肺膿腫等。在非感染性疾病中，肺多發結節則需考慮ANCA相關性血管炎、脂質性肺炎、結節病、淋巴瘤等。淋巴瘤累及肺部本身通常是無癥狀的，如果出現癥狀，往往是非特異性的，癥狀通常與縱隔淋巴結病變有關。影像學檢查方面，胸腔內受累較為常見，主要表現為縱隔淋巴結腫大。肺實質受累主要與縱隔或肺門淋巴結腫大有關，而且通常是由淋巴結轉移而來，其影像學表現是多種多樣、非特異性的：單發或多發結節、腫塊、空洞、淋巴管炎、胸腔積液、肺泡型等。

霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphomas, HL）屬于淋巴組織腫瘤，特征為惡性腫瘤細胞與大量異質性非腫瘤性炎癥細胞混合存在。根據形態學和免疫表型，HL可分為2個主要亞型：經典型（classic HL，cHL）和結節性淋巴細胞為主型。cHL約占HL的90%，根據組織學進一步細分為：結節硬化型（約占70%，nodular sclerosis cHL，NSCHL）、混合細胞型、富于淋巴細胞型、淋巴細胞消減型。NSCHL的發病高峰為15-35歲，男女發病比例相當。雖然EB病毒與HL的發病機制有關，但僅在部分HL病例中檢出EBV，EBV感染后發生HL的絕對風險很低。該患者肺組織病理在較多炎癥細胞背景下見大異型細胞，因穿刺組織較小，對病理科醫生能力要求較高，易誤診為炎癥性病變。臨床醫生也增加與病理科醫生溝通，本例多次溝通后，因肺組織少，無法明確診斷，故再尋找可活檢部位，最終以淋巴結活檢明確診斷。

參考文獻：

[1] Laurent C, Do C, Gourraud PA, et al. Prevalence of Common Non-Hodgkin Lymphomas and Subtypes of Hodgkin Lymphoma by Nodal Site of Involvement: A Systematic Retrospective Review of 938 Cases. Medicine (Baltimore) 2015; 94:e987.

[2] 金文婷，馬玉燕，王萌冉等，基于胸部CT影像學表現的肺部感染病原體的評估與甄別[J]. 中國臨床醫學，2020，27(4)：543-548.

[3] Hare SS, Souza CA, Bain G, et al. The radiological spectrum of pulmonary lymphoproliferative disease. Br J Radiol. 2012 Jul; 85(1015): 848-864.

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