原創 繆青、金文婷等 SIFIC感染官微

作者：繆青、金文婷、馬玉燕

審閱：胡必杰、潘 玨

一、病史簡介

男性，17歲，江蘇人，2020-10-19入中山醫院感染病科。

主訴：發熱2周余。

現病史：

2020-10-02 患者受涼后出現乏力、腰部肌肉酸痛、自覺發熱（未測體溫）等不適癥狀，偶有咳嗽，痰不易咳出，否認寒戰、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。自行口服感冒靈顆粒。

10-06 發熱持續不緩解，至當地某醫院就診，查血常規 WBC 7.98X109/L，N 16.7%，L 78.2%；CRP 14.46mg/L，PCT 0.17ng/mL；尿常規：蛋白1+；D-D 10.07mg/L；EBV IgM+；血培養陰性，心超未見瓣膜贅生物。外院予頭孢尼西 1g ivgtt qd+阿昔洛韋 250ml ivgtt q8h 共治療8天，效果不佳，發熱無明顯改善，體溫最高至39℃。10-15輾轉至鹽城某醫院，開始覺咽部疼痛明顯，當地查體見扁桃體腫大伴膿點，擬抗感染治療后手術治療。為明確診斷和進一步治療， 2020-10-19收入院。

既往史：否認結核病史。

二、入院檢查（2020-10-19)

【體格檢查】

T 38.8℃，P 120次/分，R 24次/分，BP 130/83mmHg；

神清，氣平；心肺聽診無殊，腹軟，無壓痛。扁桃體II度腫大，有膿點，全身未及明顯淋巴結。

【實驗室檢查】

血常規：WBC 9.06X109/L，N 27%，L 33%，EOS 0%；Hb 131g/L；PLT 205X109/L；異形淋巴細胞 35%。

炎癥標志物：hs-CRP 42.9mg/L；ESR 12mm/H；PCT 0.08ng/mL。

尿常規：PRO（+），酮體+，尿膽原+，WBC及隱血陰性；糞常規+OB：陰性。

肝腎功能、出凝血及腫瘤標志物：ALT 86U/L；AST 48U/L，余無殊。

免疫球蛋白全套、補體：IgM 4.09g/L；IgE 715 IU/mL。

細胞免疫檢查：B淋巴細胞 CD19 1.2%；T淋巴細胞 CD3 95.1%；Th淋巴細胞 CD4 9.6%；Ts淋巴細胞 CD8 78.9%；CD4/CD8: 0.1。

心肌損傷標志物：未見明顯異常。

自身抗體：ANA （-），ANCA （-），抗GBM抗體陰性；抗CCP抗體陰性。

抗O：131U/mL

血培養：陰性。

T-SPOT.TB A/B：0/0。

三、臨床分析

病史特點：患者青少年男性，急性起病，表現為發熱伴咽痛，體檢發現扁桃體II度腫大，有膿點；血常規見白細胞正常范圍，中性粒降低，并見35%異型淋巴細胞，CRP稍增高，肝酶偏高，彩超示淋巴結腫大及脾腫大；常規抗感染治療后體溫無明顯下降。考慮發熱待查，可能原因如下：

急性化膿性扁桃體炎：該患者發熱伴咽痛，扁桃體表面可見膿點，鏈球菌引起急性化膿性扁桃體炎不除外，且不排除原位病灶太大導致常規抗感染效果不佳，但此病通常血白細胞及炎癥標志物明顯升高，很少伴有異型淋巴細胞及脾腫大，因此該診斷不完全成立。

傳染性單核細胞增多癥：該患者為青少年，急性起病，表現為發熱、咽痛、淋巴結及脾腫大，扁桃體可及膿點，實驗室檢查見異型淋巴細胞比例超過20%、肝酶增高，EBV IgM陽性。該疾病表現需考慮傳染性單核細胞增多癥，但不除外其他病毒感染引起的類似綜合癥，需根據EBV核酸及抗體檢測結果進一步明確。

CMV病毒感染：CMV感染可導致類似EBV所致傳染性單核細胞增多癥的表現，但癥狀多數較輕，咽炎不突出。需要進一步完善CMV核酸及抗體檢測以鑒別明確。

淋巴瘤：該患者發熱伴淋巴結脾大，淋巴瘤不除外。需要持續監測體溫、指標變化及治療反應，必要時完善PET/CT及骨穿等明確診斷。

四、進一步檢查、診治過程和治療反應

2020-10-20 EBV-DNA及EBV-IgA/IgM陽性；考慮傳染性單核細胞增多癥，予以伐昔洛韋 0.9g tid po抗病毒治療，輔以保肝、漱口/抗氧化等對癥支持治療，多飲水，避免劇烈活動。

2020-10-23 血mNGS： 檢出EBV核酸序列22條。

2020-10-23 腹部及全身淋巴結彩超：脾腫大；左腎結石；雙側腹股溝區見數枚低回聲區，右側最大17mm×6mm，左側最大21mm×4mm。

2020-10-26 隨訪血常規：WBC 4.51×109/L，N 25%，L 57%，異型淋巴細胞比例 8%；炎癥標志物：CRP 6.8mg/L，ESR 12mm/H，PCT 0.06ng/ml；ALT/AST 84/57U/L；較入院時明顯好轉。體溫平，咽痛較前好轉，無不適，予以出院。囑出院后繼續口服抗病毒治療2周左右。

出院后隨訪

2020-11-16 外院復查WBC：3.91x109/L,N 43%，L 46.5%，未見異型淋巴細胞，CRP 1.11mg/L，ALT/AST 21/26U/L，未復查EBV-DNA及抗體。全身彩超，頸部及腹股溝正常淋巴結，最大12mmx4mm，肝脾無腫大。11-16復查后停藥，目前生活學習如常。

五、最后診斷與診斷依據

最后診斷：

傳染性單核細胞增多癥

診斷依據：

患者青少年男性，急性起病，發熱伴咽痛；體檢發現扁桃體II度腫大，有膿點，抗菌治療無效。外周血異形淋巴細胞比例35%，肝酶異常，彩超示全身多發（雙側腹股溝區）淋巴結及脾腫大，外周血EBV抗體及核酸均陽性；予以伐昔洛韋及支持治療后，發熱好轉，扁桃體較前好轉，異型淋巴細胞、肝酶降至正常，脾腫大恢復，故診斷明確。

六、經驗與體會

本例非常典型的傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）在成人發熱待查診治中經常被漏診。此例發熱合并扁桃體腫大伴化膿，在外院被診斷為細菌性扁桃體炎，予以抗菌藥物使用，并擬開刀治療。所謂化膿性扁桃體炎的患者中有部分為IM，需要臨床醫生注意鑒別，特別是有些醫院無法常規檢測異型淋巴細胞比例及EBV病毒，給診斷帶來難度，需要根據抗O、血白細胞計數、抗感染治療后反應等綜合判斷，謹慎的診斷能夠有效避免抗菌藥物的亂用及濫用，甚至避免不必要的手術。

IM發病高峰年齡在15-24歲之間，典型特征包括發熱、咽炎、乏力及淋巴結腫大。其它發現包括脾腫大、鄂部瘀斑。常見的實驗室檢查包括絕對或相對淋巴細胞增多，異型淋巴細胞比例升高以及轉氨酶水平升高。治療主要以支持治療為主，推薦使用乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥緩解癥狀，同時補液及營養支持，充分休息。核苷酸類似物作為急性EBV感染的特異性治療，能短期抑制口腔排出病毒，但尚無顯著臨床獲益。絕大多數患者能順利恢復，并產生持久免疫力。該患者臨床特征符合典型的IM，在支持治療的同時，予以伐昔洛韋縮短口腔排毒，具有感控意義。

該患者起病時有脾腫大，脾腫大見于50-60%的IM患者，需囑其避免劇烈運動，防止外傷或撞擊引起脾破裂。自發或外傷性脾破裂是一種罕見但可能危及生命的并發癥，發生率0.1-0.2%，臨床醫生需牢記，脾破裂最有可能發生在癥狀出現后2-21天，首選為支持治療，部分患者需要切蜱。通常脾臟在第3周開始回縮，4周后脾破裂發生較為罕見，可恢復運動。

該患者病程中出現扁桃體II度腫大伴膿點形成，需密切監測扁桃體變化情況，及時處理。扁桃體周圍膿腫或繼發于軟腭及扁桃體水腫的氣道阻塞是IM的罕見并發癥。對于即將發生氣道梗阻的患者，需要給予糖皮質激素治療并且請耳鼻喉科會診，臨床癥狀緩解后激素及時減量。

該患者細胞免疫檢查示CD4/CD8比例明顯降低，符合此疾病的宿主免疫特點。癥狀發作后1-3周內，外周血中出現的異型淋巴細胞，主要是活化的（HLA-DR+） CD8+T細胞，疾病的嚴重程度與CD8+淋巴細胞增多量及血液中EBV載量有關。但是盡管有這些控制初始感染的免疫應答，EBV仍有部分成為終身感染，形成潛伏期伴口腔排出EBV且周期性再激活，另外，細胞免疫應答不足可能導致EBV感染控制不佳或產生EBV誘導的惡性腫瘤。

參考文獻：

[1] Bartlett A, Williams R, Hilton M, et al. Splenic rupture in infectious mononucleosis: A systematic review of published case reports. Injury 2016; 47:531.

[2] American Academy of Pediatrics. Epstein-Barr Virus Infections. In: Red Book, 31, Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS (Eds), 2018. p.334..

[3] Henry H Balfour Jr 1 , Oludare A Odumade, David O Schmeling et al. Behavioral, virologic, and immunologic factors associated with acquisition and severity of primary Epstein-Barr virus infection in university students. J Infect Dis. 2013 Jan 1;207(1):80-8.

上海中山醫院感染病科

圖文：小小

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